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動物咬傷与急救中南大学湘雅医院急诊科罗学宏第一節動物咬傷第二節昆蟲螫傷第三節毒蛇咬傷主頁回主目錄狂犬病俗稱瘋狗症，乃一種病毒性腦脊髓炎，由狂犬病毒（RabiesVirus）引起，致死率可達百分之百。狂犬病原屬動物的疾病，狗乃最主要之傳染媒介；但森林中之狂犬病卻是屬於野生肉食動物及蝙蝠間之傳染病；一般家畜僅是散發性。狂犬病資訊補充狂犬病的临床表现、诊断与治疗狂犬病病毒和感染过程狂犬病的流行病学WHO狂犬病防制指南狂犬病防治狂犬病的临床表现狂犬病是由狂犬病病毒引起的人兽共患病目前世界上尚无法医治，一旦发病则100%死亡临床表现分为4期狂犬病临床表现:潜伏期59991089758292522231491314020406080100120510203040506070809010011012013051020304050607080901001101201302003-04年，广西共发生狂犬病1120例，对其中637例分析研究。定义：从咬伤到发病的间隙时间就是潜伏期。影响潜伏期的因素很多。大部分在10-90天1月内发病35%2月内发病60%4个月以上发病仅2%1年以上发病的不足1%狂犬病临床表现:前驱期前驱期一般为3天，较少超过4天。最初大部分患者开始出现类似感冒如全身不适、倦怠无力、食欲不振、低热、咳嗽等症状。16~80%的患者已愈合的伤口附近出现烧灼感、麻木感、瘙痒、刺痛等，这是具有诊断意义的早期症状。非特异性的临床表现狂犬病临床表现:急性神经期1)狂躁型(1-3d)恐水症：任何吞咽液体包括唾液即引起咽喉部疼痛性痉挛。恐风症，暴躁，行为改变，唾液分泌过多。。。2)麻痹型上升对称性麻痹，伴随键反射减弱狂犬病临床表现:昏迷和死亡昏迷6~18小时后100％死亡狂犬病的治疗100%死亡世界上尚无对狂犬病确切有效的治疗方法，病人一旦发病，医生没有任何方法可以阻止死亡的发生。PlotkinS.A..Rabies.InBehrmanM.E.:NelsonTextbookofPediatrics,14thed,WBSaunders,1993,p.833现代ICU治疗可延长存活时间但是狂犬病的感染过程感染：人类感染主要是通过被含有狂犬病病毒的动物咬伤潜伏：病毒复制、穿入外周神经组织，沿着神经轴向中枢神经组织移动。临床症状：病毒在中枢神经系统播散。排毒：病毒经过神经到唾液腺（在此阶段唾液中含有大量病毒）狂犬病的传播途径绝大部分人类狂犬病来自带毒的狗咬伤，特别是儿童和青少年少数来自于猫、家畜、野生动物等。湖南省1999-2003年狂犬病病例dogcatotheranimalunknow狗咬狂犬病的流行病学WHO调查显示：*每年世界狂犬病病例约55000万人左右*其中98%发生在亚洲*世界上80%的国家和地区均有报道发病。2007年，狂犬病夺去超过3300人的生命，在所有法定报告传染病中，其“致命指数”已悄然上升到第三位，仅次于艾滋病和肺结核。2008年，报告死亡数居前五位的病种依次为艾滋病、肺结核、狂犬病、乙型肝炎和新生儿破伤风。中国狂犬病地区分布51005090420039903700280025002350210020001700135011009906505004503803501500100020003000400050006000湖南四川广西广东贵州湖北江西山东河南安徽江苏河北福建云南辽宁吉林山西内蒙黑陕病例1984-2003年的24年，全国报告狂犬病68596例。前13个省的发病数之和占全国总发病的91%。2004年，近40%发病者是接种过疫苗的。因此疫苗的质量问题已经引起国家的高度重视。每15分钟就有1个亚洲人死于狂犬病；大约50%是15岁以下的儿童和青少年狂犬病季节分布121234567891011121狂犬病214133117150126181213156311227222299293324050100150200250300350121234567891011121中国狂犬病防治任重道远中国是世界上狂犬病高发国家之一。病死数均居各种传染病的前位。发病率居全球第2。CurrentWHOGUIDEforRabiesPreandPost-exposureTreatmentinHumans人类狂犬病防治分：1、暴露前免疫预防；2、暴露后治疗暴露前免疫预防预防重于治疗暴露前免疫的接种对象1、高危人群宠物饲养家庭成员及密切接触者；动物医院或兽医院的医护人员；从事狂犬病病毒研究、检疫等工作的专业人员；武警训犬人员及饲养人员；医院传染病科的医护人员；宠物商店从业人员；动物园饲养员及接触者；林业工作者；2、儿童青少年暴露前免疫预防程序基础免疫0天、7天、28天分别接种1剂量成大速达的狂犬病疫苗0天7天28天1年5年时间加强免疫基础免疫1年后，加强1剂量成大速达，以后每5年加强1剂，会对接种者产生比较持久的保护。暴露前免疫预防优点2、简化暴露后的处理过程WHO推荐使用3针初免和1针加强程序的人，发生狂犬病暴露2针接种方案（0、3天）。3、不用使用免疫球蛋白----疫苗就可以引起机体免疫回忆，快速产生中和性抗体，及时保护机体不被感染----对严重咬伤的病人尤为重要。1、对接种者提供长久有效保护WHO推荐的暴露后治疗指南暴露类型与可疑动物接触程度推荐治疗方法I触摸或饲养动物，被舔皮肤完好无损如有可靠的病史，不必处理II轻微咬伤皮肤；轻度抓伤或擦伤，未出血；舔到有破口的皮肤立即接种狂犬病疫苗III单一或多处穿过皮肤的咬伤，或抓伤黏膜被唾液污染（如舔）立即接种狂犬病疫苗及抗狂犬病免疫球蛋白暴露后处理被患有或疑似患有狂犬病的动物（犬、狼、狐、猫等，特别是犬）咬伤、抓伤或舔伤口，应该立即进行暴露后处理暴露后处理的步骤越早越好局部伤口处理适当给予RIG使用WHO推荐的方案和疫苗用肥皂和水强力冲洗用70%乙醇或碘溶液消毒局部浸润剩余量肌肉注射安全、高效、快速的狂犬病疫苗：成大速达我国暴露后疫苗的接种方案0天3天28天天数7天14天接种部位成人必须注射于上臂三角肌区儿童注射于大腿前外侧区肌肉禁止臀部注射WHO推荐经典的暴露后免疫5针肌肉注射法WHO强烈推荐疫苗的2个要点1、失效前效价至少含有2.5IU/剂2、使用安全有效的现代疫苗WHO推荐3种安全有效的疫苗：人二倍体细胞疫苗（HDCV）、纯化Vero细胞疫苗（PVRV）、纯化鸡胚成纤维细胞疫苗（PCECV）。免疫后再暴露的接种方案WHO推荐，已经接受过暴露前全程免疫或暴露后5针的人，再暴露仍然需要立即清洗伤口，然后立即加强2针（0、3天）如果不能确认既往接种史的人，或者接种的疫苗不能证明接种的疫苗是否是有效，狂犬病的暴露后处理的原则立即开始治疗：伤口必须立即处理！暴露后越快使用疫苗和抗血清或免疫球蛋白治疗越好，以确保阻断感染。因为狂犬病100%死亡，因此，暴露后免疫没有任何禁忌，包括孕妇和婴儿。咬伤后数月的人，也应全程接种接种疫苗。必须使用安全有效的疫苗接种程序快速紧急，不能以任何理由耽误或推迟急暴露后免疫治疗失败的分析----伤口处理不当，清洗不彻底。----没有使用抗狂犬病免疫球蛋白，或者使用方法不当。如伤口浸润不充分等。----没有及时接种疫苗、接种部位不当或没有完成全程接种。----患者个体免疫力低下世界上海產刺毒動物中以水母引起的刺傷事件最多，最常見也最嚴重，有些種類毒性甚至強至可致人於死。其中以澳洲產的鐘形水母(Chrionexfleckeri)最毒，可說是世界上分泌毒液之毒腺動物(如毒蛇、毒蜂、毒蠍)中最強者，被刺傷者通常於被刺後15分鐘內致死，補充咬伤后立即进行伤口处理、接种免疫球蛋白及接种高品质的狂犬疫苗，快速产生保护，是公认的控制狂犬病的最重要手段之一。中毒症狀：皮膚被水母螫到時，症狀一般於接觸後迅即產生，輕症只有刺痛感、皮膚癢，1~2分鐘後便會出現點狀、線狀類似蕁麻疹的皮膚疹。嚴重者有皮膚發紅、腫脹及出血，全身臨床症狀包括：嘔吐、頭痛、腹痛、咳嗽、呼吸困難、肌肉痙攣、肌肉壞死、發紺、劇痛休克，更嚴重者可死於急性肺水腫或心肺衰竭等(包括溺斃)。水母相關資料來源：農委會漁業署局部紅、癢、腫、熱、痛局部紅、癢、腫、熱、痛局部腫脹變色、呼吸困難蜂類體蝨蠍類黑寡婦虎頭蜂在秋天的時候，為了準備冬眠所需要的食物，常在秋天大舉出動，而容易誤傷人類。所以要避免虎頭蜂叮咬，須注意下列事項:遠離蜂群，不要主動攻擊虎頭蜂。避免穿著顏色鮮豔服裝進入山區。不可以擦香水。盡量穿著長褲及長袖。補充蜂擁而至：通常會螫人的多屬於群居性虎頭蜂，當巡邏蜂受到騷擾或蜂巢受到震動時，牠們會以「費洛蒙」快速傳遞訊息給其他同伴，接著就以蜂針攻擊侵略者。虎頭蜂針螫的部位會產生紅腫。患處位置低於心臟取出毒刺、毒囊擠出毒血洗淨傷口，塗擦氨水或小蘇打止痛；或敷上痱子膏、酒精止癢冰敷、儘速送醫毒蛇咬伤的急救症狀：會侵犯血液系統，患處劇痛、腫脹、變黑、皮下出血、咳血、牙齦出血、發燒、淋巴腫大。百步蛇龟壳花青竹絲症狀：會侵犯神經系統，傷處麻木、紅腫、頭暈、無法言語、口吐白沫、抽搐、呼吸麻痺。眼鏡蛇雨傘節症狀：先出現出血性局部症狀，再逐漸併發神經性的症狀，終至死亡。鎖鏈蛇二.蛇毒及致病机理毒蛇—毒腺→排毒导管→毒液→机体淋巴管肺、肠道、心、肾、肝脾、中枢神经血液·局部症状—疼痛、肿胀、出血、水泡、坏死·全身—神经系统心血管系统血液系统MOF三、毒蛇咬伤的急救（二）破坏蛇毒·火烙法·伤口塞药法·胰蛋白酶注射法·依地酸二钠注射法依地酸二钠10—20ml+0.5%普鲁卡因五、病因治疗（一）蛇毒血清治疗：·种类：单价双价多价五、病因治疗·疗效日本死亡率0.1%美国死亡率0.21%中国3504例死亡率0.4%死亡率↓90%五、病因治疗·变态反应类过敏反应迟缓型反应24h内迟发型反应五、病因治疗（二）中医辩证治疗：治蛇不泄，蛇毒内结二便不通，蛇毒内攻五、病因治疗蛇伤初期：通窍、发汗、通利两便·汗路·血路·下路五、病因治疗蛇伤中期清热解毒甘寒养阴五、病因治疗蛇伤专科中西成药·精制抗蛇毒血清—蝮蛇、竹叶青、烙铁头·注射用胰蛋白酶·南通蛇药（季德胜蛇药）—蝮蛇·上海蛇药—蝮蛇、五步蛇、竹叶青、眼镜蛇、银环蛇·广州蛇药散六.危重病人的救治急性呼吸衰竭·呼吸运动的动力问题·呼吸兴奋剂的应用早期、适量六.危重病人的救治抗胆碱酯酶和肌肉兴奋药新斯的明0.5—1mg/次im加兰他敏2.5—5mgimod·激素·人工呼吸机辅助六.危重病人的救治急性肾衰早期·病因治疗·补充血容量·肾血管痉挛—654-2、多巴胺、利其丁·碱化尿液·利尿脱水六.危重病人的救治少尿或无尿·控制摄入量·离子交换树脂·透析疗法六.危重病人的救治脑水肿·病因治疗·低温：重点、及时、够深、坚持·脱水·激素六.危重病人的救治·改善脑代谢ATPCO-A细胞色素CFDP