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编号：《动物防疫条件合格证》年检申请表单位名称申请日期单位名称法定代表人（负责人）姓名联系电话身份证号养殖场地址建场时间饲养畜禽品种办证时间现存栏畜禽数量代码编号年出栏畜禽数量出栏动物是否申报检疫□是□否引种是否申报检疫审批□是□否防疫消毒设备是否使用正常□是□否粪污处理设施是否使用正常□是□否养殖档案是否建立□是□否养殖场布局是否有变动□是□否防疫制度是否上墙□防疫免疫制度□消毒制度□疫情报告制度□检疫申报制度□进出人员管理制度随附材料1.年度养殖档案；2.《动物防疫条件合格证》正、副本原件。申请人承诺养殖场负责人对提交的年度审核信息及相关材料的真实性负责。负责人（签字/盖章）：年月日审核人签字乡镇畜牧兽医站现场审核人签字（盖章）：年月日乡镇政府（区管委会）负责人签字（盖章）：年月日