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-1-编号：《动物防疫条件合格证》申请表新办证□重新办证□申请人（签章）申请日期中华人民共和国农业部监制-2-填写说明1．“编号”由审核机关填写。编号格式：年份+四位数字顺序号（“＋”不用填写，下同）。2．“申请人（签章）”由申请人如实填写。没有签章的，加盖法定代表人（负责人）印章。3．“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。4．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”中划“√”。其它有“□”栏目参照执行。6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序号。7．本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。3申请人名称法定代表人（负责人）姓名联系电话身份证号经营范围设计生产规模经营场所地址场所类别1.动物养殖场□动物屠宰加工场（厂）□2.动物养殖小区□动物隔离场□3.种畜禽养殖场（养殖小区）□动物无害化处理场□4.动物屠宰场（厂）□所附材料清单1.申办单位及场所的基本情况□2.提交工商预核名单复印件或者营业执照复印件□3.场所地理位置图、各功能区布局平面图□3.设施设备清单（特别是防疫设施设备清单及其功能说明资料）□4.管理制度材料（特别是防疫制度文本等材料）□5.动物防疫条件自查表、现场检查（勘验）笔录和场所总结□6.申办单位管理及负责片区乡村兽医、防疫人员身份、资质和健康证明复印件等资料□（选附：当地乡镇（街道）兽医站出具的文字材料□、乡镇政府提供的文字材料□；县级以上环保部门环境评价材料□）所属乡镇街道兽医站意见（对申报材料进行初审，对现场进行查勘，是否同意申报办证）意见：该场所动物防疫条件符合情况：符合□不符合□。是否同意办理《动物防疫条件合格证》：同意□不同意□。理由：审核人（签字）：乡镇街道兽医站公章：年月日4所属乡镇街道政府意见（是否符合养殖区域划分规定，是否同意乡镇街道兽医站意见）意见：该场所位于我镇（乡、街道）的非规划区□、规划区□;适养区□、限养区□、禁养区□。是否同意乡镇街道兽医站意见：同意□不同意□。是否同意该场所建设（经营）：同意□不同意□。审核人（签字）：乡镇街道政府公章：年月日区县级环保部门意见（是否符合《畜禽养殖污染防治管理办法》等环保法律法规的规定）意见：该场所是否办理环境保护有关审批手续并通过是□、否□；该场所排污设计（设施等）符合环境保护规定是□、否□。其它：是否同意该场所建设：同意□不同意□。审核人（签字）：区县环保部门公章：年月日发证机关现场审查组意见□合格。□不合格。原因：现场审查组成员签字：现场审查组组长签字：年月日发证机关审核意见□同意发证。□不同意发证。签发人（签字）：发证机关（盖章）：年月日动物防疫条件合格证编号()动防合字第（）号发证经办人（签字）：年月日动物防疫条件合格证代码编号领证人（签字）：年月日【注：请相关审核人在以上相应口划√，此表申办人需提供原件一式两份】