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《动物防疫条件合格证》申请表申请人（签章）申请日期中华人民共和国农业部监制填写说明1、“编号”由审核机关填写；2、“申请人（签章）”由申请人如实填写，没有签章的，加盖法定代表人（负责人）名章；3、“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等；4、“经营场所地址”一栏由申请人填写经营场所的具体地址；5、“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”中划“√”；6、“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写；7、本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝（黑）色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。申请人名称法定代表人姓名联系电话身份证号主要管理人员姓名联系电话经营范围设计生产规模经营场所详细地址场所类别1．动物养殖场□2．动物养殖小区□3．种畜禽养殖场（养殖小区）□4．动物屠宰场（厂）□5．动物屠宰加工场（厂）□6．动物隔离场□7．动物无害化处理场□应附材料1．负责人身份证复印件；2．饲养场地所在镇政府非禁养区证明；3．饲养场员工健康证明复印件；4．工商部门企业名称预先核准通知书（新办场需要）或营业执照复印件；5．场所地理位置图、饲养场布局平面图；6．防疫设施设备清单；7．饲养场地所有权证明或租赁协议复印件（由原单位加盖章）；8．饲养场专职防治人员聘用合同及毕业（职称）证书。9．饲养场各项制度A4纸打印版本。审核人意见□合格。□不合格。原因：审核人签字：审核人签字：年月日审核单位意见年月日农林局审核意见年月日动物防疫条件合格证编号（）动防合字第（）号发证日期年月日经办人发证人