动静脉内瘘成形术知情同意书

枣庄市立第四医院动静脉内瘘成形术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。一、一般项目患者姓名___________性别___________年龄___________科室___________床号___________病案号___________二、医师告知【术前诊断】____________________________________________________________________【拟行手术指征】_______________________________________________________________________________【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________其他：_______________________________________________________________________________【拟行手术名称】_______________________________________________________________【手术目的】____________________________________________________________________【手术部位】____________________________________________________________________【拟行手术日期】________________________________________________________________【拒绝手术可能发生的后果】_______________________________________________________________________________【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】1）该手术可能造成神经、肌肉、关节损伤，有可能造成永久的、不可恢复的感觉和（或）运动障碍；2）血管损伤造成大出血，严重者可危及生命；3）手术中出现空气栓塞，造成病人肺栓塞，严重时有生命危险；4）术后伤口渗血、水肿，肢端出现缺血性坏死，需要另行外科手术解决，严重者可能需要截肢；5）术后形成动脉瘤；6）术后继发血栓形成，导致内瘘流量不佳，甚至堵塞，以及并发血栓栓塞；7）术后伤口感染或愈合困难；8）术后静脉动脉化困难或出现吻合口狭窄、闭塞，导致内瘘失败或不能正常使用；9）术后由于吻合口分流导致病人出现心力衰竭或原有心脏病加重。其他：_________________________________________________________________________我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。【术后主要注意事项】_______________________________________________________________________________我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。经治医师签字：________签字时间：年月日____时____分签字地点：________术者签字：___________签字时间：年月日____时____分签字地点：________三、患者及委托代理人意见我及委托代理人确认：医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就____________医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带患来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详者细的咨询，并得到了满意的答复。（请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样)_______________________________________________________________________________我________（填同意）接受该手术方案并愿意承担手术风险。并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。患者签字：__________________委托代理人签字：__________________签字时间：年月日____时____分签字地点：__________________我________（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。患者签字：__________________委托代理人签字：__________________签字时间：年月日____时____分签字地点：__________________四、备注：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________