台州医院外科手术部位感染监测方案

18台州医院外科手术部位感染监测方案1监测目的1.1监测某些手术操作的手术部位感染率及外科手术医生感染专率；1.2建立外科手术部位感染监测数据的比较体系；1.3评价控制效果，有效降低外科手术部位感染。2监测对象及手术类型的选择选择实施胆囊切除或/和胆管手术，结肠、直肠切除术，乳房切除术，子宫切除术及附件切除术，全髋关节置换术等手术操作的患者，包括择期和急诊手术。3监测指标手术部位感染率，各类手术切口感染专率，各类疾病手术感染率，外科手术医生感染专率。4外科手术部位感染的定义按卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准（试行）》中将手术部位感染分为三类：表浅切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染。4.1表浅手术切口感染仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内，并具有下述两条之一者即可作出临床诊断：①表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物；②临床医生诊断的表浅切口感染；病原学诊断在临床诊断基础上细菌培养阳性。4.2深部手术切口感染无植入物手术后30天内、有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染，并具有下述四条之一即可作出临床诊断：①从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。②自然裂开或由外科医生打开的切口，有脓性分泌物或有发热≥38℃，局部有疼痛或压痛。③再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其他感染证据。④临床医生诊断的深部切口感染。病原学诊断在临床诊断基础上，分泌物细菌培养阳性。4.3器官(或腔隙)感染无植入物手术后30天、有植入物手术后1年内发生的与手术有关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染，并具有下述三条之一即可作出临床诊断。①引流或穿刺有脓液。②再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及器官(或腔隙)感染的证据。③由临床医生诊断的器官(或腔隙)感染。病原学诊断在临床诊断基础上，细菌培养阳性。说明：①创口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口，为避免混乱，不用“创口感染”一词，与伤口有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准。②临床和(或)有关检查显示典型的手术部位感染，即使细菌培养阴性，亦可以诊断。③手术切口浅部和深部均有感染时，仅需报告深部感染。④经切口引流所致器官(或腔隙)感染，不须再次手术者，应视为深部切口感染。⑤切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染。⑥切口脂肪液化，液体清亮，不属19于切口感染。⑦局限性的刺伤切口感染不算外科切口感染，应根据其深度纳入皮肤软组织感染。⑧外阴切开术切口感染应计在皮肤软组织感染中。5监测方法：5.1监测前的准备监测开始前对手术室及相关科室的主任说明该项目的意义和方法，取得支持和配合。5.2医务人员的教育和培训对参与项目监测科室的医护人员进行培训，明确各级人员的职责和任务，正确掌握外科手术部位感染的定义以及正确采集手术部位感染标本的方法，确保收集数据的准确性。5.3各级人员职责与任务为了能保证手术切口感染调查工作顺利进行，资料准确、详尽，需要各级人员积极配合，各级人员职责与任务如下。5.3.1手术医生/麻醉医生①完善病案、手术麻醉记录，将感染相关症状和体征记录完全，特别是当切口发生变化时，详细描述切口分泌物的性状、颜色和量。手术记录中除患者的一般情况外请注明手术方式（腹腔镜、开腹）、手术名称、手术历时、手术中失血量、手术中输血量、麻醉评分、患者体重。记录参加手术人员，特别是主刀者、第一助手；手术引流情况；手术后的病情记录、抗菌药物应用与更改目的等。②争取定时间换药，并通知医院感染控制部门，以便安排专职人员观察切口情况。③有或疑似手术部位感染时,送分泌物常规检查+革兰染色,以及细菌培养。④围手术期用药，请注明手术前或手术中用药，手术前用药注明用药的时间、地点（手术室、病房），一般要求在切皮前30～60分钟应用，手术中用药是指手术过程中抗菌药物的使用，若手术时间超过4小时或失血量＞1500mL，要求追加一剂抗菌药物。5.3.2病室联系护士了解手术后患者体温及手术切口情况，发现切口有异常分泌物，及时提醒、协助医生做切口分泌物检查；做好手术患者的入院宣教和出院指导，准确留存患者出院后联系方式并告知患者手术后手术部位有红肿、热痛、化脓等情况及时与医生和医院感染监控专职人员联系。5.3.3医院感染监控专职人员（感染控制小组）每天去病房了解、登记被监测手术患者的情况，与手术医生确定换药时间，查看手术切口愈合情况，督促医生对异常切口分泌物送检，及时追查送检结果并要求医生合理应用抗菌药物；核对每位手术患者的联系方式，输入每个手术患者监测数据并进行统计分析，每三个月得出手术部位感染率并根据医生代码通知医生本人，分析特殊原因和共同原因以便进行改进。5.4手术部位感染标本的采集方法手术部位有疼痛或压痛，局部肿胀，发红，发热等症状或体征之一时，应进行相应的诊断性检查。特殊情况下，外科医生与微生物学人员、感染控制人员一起讨论并通过无菌操作从切口留取组织或液体标本送检。5.4.1分泌物常规检查+革兰染色的操作方法先用无菌生理盐水棉签擦拭切口表面2遍，以去除表面的污染菌，再用含生理盐水的无菌棉签取分泌物放入无菌试管中，塞上试管塞，20送检验科，注意不能用干棉签取样，一定要用无菌盐水醮湿再取样并及时送检。5.4.2细菌培养的操作方法先用无菌生理盐水棉签擦拭切口表面2遍，以去除表面的污染菌，再用含生理盐水的无菌棉签用力擦拭病灶边缘或脓腔囊壁后放入无菌试管中，塞上试管塞，送检验科。但厌养培养时应吸取深部标本而不能擦拭表面，同时要使用厌养培养基。5.5调查登记方法5.5.1医院感染监控专职人员每天到病房了解患者实施手术情况，每个监测手术患者均需填写“切口调查数据表”,该调查表医院感染仅指手术部位感染。5.5.2监测表格信息来源手术患者的信息可从手术安排系统获取；患者一般情况根据入院记录、手术信息根据麻醉记录单和手术记录单，抗菌药物使用情况根据医嘱单获得的的信息，以及专职人员调查所得的信息。5.5.3巡视手术患者，与医生约定换药时间，了解切口愈合情况及医院感染发生的情况。5.5.4医院感染病例发现方法同医院感染发病率调查，在调查中要特别注意手术患者术后发热是否＞38℃，切口是否发红、有无分泌物，切口敷料变化，应用抗菌药物的情况，是否提前拆线引流，切口分泌物流出情况。如有上述情况发生由医院感染监控专职人员检查以确定感染。5.5.5手术部位感染监测表手术部位感染监测表见表1切口调查数据[外科/骨科/妇科/肿瘤科]联系电话_________________随访日期：年______月______日______姓名:______住院号:_病区/床号:______性别/年龄:__/__体重(Kg):[]入院日期：年_月__日___手术日期:年_月_日___手术类型[急诊/择期/损伤]择期手术持续时间[](分钟.)手术医生______[高级]职称：高级/中级/初级第一助手____[中级]职称：高级/中级/初级切口个数[]切口类型[]术前外周血白细胞__基础疾病1.______________________[]2.______________________[]3.______________________[]预防性抗生素(术前):[I/O/N/T]抗生素（术中）:[是/否]术后:[N/P/W/T][N术后未用/P24小时内应用，包括Ⅰ类有21[I麻醉诱导期用药/O术前病房应用/N未用/T治疗用药]植入物、Ⅱ类/WⅠ类用了，Ⅰ类有植入物或Ⅱ类应用超过24小时/TⅢ、Ⅳ类切口]抗生素1____[]次数[]途径：静脉/口服/其它_____________[]次数[]途径：静脉/口服/其它______[]次数[]途径：静脉/口服/其它抗生素2______________[]次数[]途径：静脉/口服/其它_____________[]次数[]途径：静脉/口服/其它_____________[]次数[]途径：静脉/口服/其它抗生素3______________[]次数[]途径：静脉/口服/其它______________[]次数[]途径：静脉/口服/其它_____________[]次数[]途径：静脉/口服/其它术前有无口服抗生素肠道准备[有/无]转归.:出院/死亡/转科/转院转归日期:年月__日____感染:[是/否]部位[表浅/深部]感染日期:年_____月_____日_____脓液[是/否]致病菌1:______________________________[]致病菌2:______________________________[]手术记录诊断:___________________________[]手术编码:[]手术名称____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________失血:[有/无]量(ML):[ml]ASA评分:[I/II/III/IV/V]I输血[有Y/无N]量(MLS):[ml]送检日期病原菌/编号涂片结果送检日期病原菌/编号涂片结果G染色白细胞WBC0++++++G染色白细胞WBC0++++++术后外科感染并发症腔隙/器官感染[是/否]穿孔(是/否)___________________________________________________________________________________22瘘管(是/否)___________________________外科引流(是/否)_________________________5.5.6患者出院后完善登记资料，并由院感科人员汇总统计。6相关指标的计算6.1手术部位感染率手术部位感染率＝者数观察期间内某种手术患者的手术部位感染数观察期间内某种手术患×100%6.2各类手术切口感染专率观察期间各类手术患者中手术切口感染发生的频率。总数患者类手术某观察期间数患者类手术切口感染某观察期间×100%6.3外科手术医生感染专率某外科手术医生感染专率＝手术患者数某医生在某时期时行的位感染患者数某医生在该时期手术部×100%7数据的整理、分析、比较及反馈7.1专人负责，认真填写，避免遗漏，及时整理完善数据。7.2如发现数据缺失，及时查找和分析原因（人的因素、概念、流程、方法），并采取改善措施。7.3每季度小结，不断提高监测数据收集的准确性，将调查数据向有关人员汇报，向各手术医生通报其本人的感染专率。某类手术切口感染=23附录手术部位感染（SSI）监测规范及操作流程实验室诊断目标监测人群－接受以下手术的住院患者：1、胆囊切除或和胆管手术2、结肠切除术3、乳房切除术4、全髋置换术5、子宫切除术附件切除术发热T＞38℃；切口发红，有分泌物；切口敷料有脓液脓血渗透；提前拆线引流；术后24小时后仍用抗菌药物；医生诊断切口感染。（临床诊断）住院期间无感染症状手术后医院感染监控专职人员去病房填写手术病人登记表，观察切口情况，查阅病历、询问医生，观察换药情况术后随访30天（有植入物者手术随访1年）标本采样(涂片,培养)随访结果无切口感染怀疑感染到医院就诊阴性阳性找到病原菌未找到病源菌通知医院感染监控专职人员人员涂片白细胞＋涂片白细胞－登记线索：交班本、手术记录、医嘱单、麻醉单24a.1～2位医院感监控专职人员每日安排固定时间到目标监测病房收集登记数据，与科室负责监测工作的医护人员进行交流，并密切观察与感染有关的因素：体温、敷料、切口外观、应用抗菌药物、切口引流。b.目标监测科室责任护士（每个目标科室培养3位）协助提供手术病人的情况、手术数据的登记、病人入出院宣教。c.病人入院时登记清楚出院后的联系方式，手术后填写登记表时