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江苏辉丰农化股份有限公司生产事业二部PRINTDATE：2010-1-16起草人：方应山1/3事故调查处理报告2010年No.:01事故基本信息部门：氯化车间事故地点：氯化车间事故时间：2010年8月21日8时40分报告时间：2010年1月14日16：50时事故分析会时间：2010年1月15日9时0分事故涉及人员：瞿辉、占存道、丁全亮、倪建生、（殷志林、方应山、孙佳庆、陈国才、樊建）工作描述：正丙胺卸车该工作为常规工作？√是□否事故类别：□未遂过失□急救事故□轻伤事故□重伤/死亡事故□火灾事故□爆炸事故□交通事故□质量事故□设备事故□生产事故□环境污染事故√泄漏事故□自然事故事故描述事故经过（包括所涉及的设备、人员、地点、时间、过程及事故证据等。可附件）：2010年1月14日下午14：00左右，正丙胺罐车到达公司，罐区操作人员瞿辉在接好静电接地夹、观察了初始液位为1m，接好卸车管道后启动泵开始卸料，当储罐液位达2.3m时，瞿辉停止了装卸并联系六车间询问是否能卸一部分到六车间储罐，在得到六车间班长丁全亮的同意后，车间将车间储罐里的正丙胺往高位槽输送，然后瞿辉开泵往车间罐区又卸了六吨多，车间罐区卸满后，瞿辉继续往大罐区正丙胺储罐卸料，当液位达到2.55m时，瞿辉停泵，要求停止卸料，但是原料运输人员说罐车剩余的料不多了，可以卸完，瞿辉继续开泵卸料，当打了一分钟左右，发现正丙胺从储罐呼吸阀门冒出，产生了大量的白雾，瞿辉立即停泵，在一车间安全员殷志林的配合下接好了水带水枪，对白烟进行了稀释，10分钟后烟雾被稀释消失。在安环部的指导下，将储罐内的部分正丙胺放桶降低了液位，罐车剩余的物料罐桶。当事人：瞿辉部门责任人：智通玉、裴松和日期：2010年1月15日事故分析人的不安全行为和状态是否忽视和违反安全规程的行为：严重违反安全操作规程，超限灌装，明知储罐没有足够的容积盛装，仍抱侥幸心里继续野蛮装卸√□误操作：□√不注意：□√江苏辉丰农化股份有限公司生产事业二部PRINTDATE：2010-1-16起草人：方应山2/3疲劳：□√身体有缺陷：□√其他：√□物和环境的不安全状态是否设备和装置的结构不良，强度不够，零部件磨损和老化：□√工作环境面积偏小或工作场所有其他缺陷：□√物质的堆放和整理不当：□√外部的、自然的不安全状态，危险物与有害物的存在：□√安全防护装置失灵：□√劳动保护用具和服装缺乏或有缺陷：□√作业方法不安全：□√工作环境，如照明、温度、噪声、振动、颜色和通风等条件不良：□√管理上的原因是否工业建筑物、构筑物、机械设备、仪器仪表的设计、选材、布置安装、维护、检修有缺陷：□√工艺流程及操作程序有问题:□√对操作者缺乏必要的培训教育：对罐区作业人员安全培训不足，罐区作业人员安全意识淡薄√□劳动组织不合理：原料储存部门与采购部没有有效沟通，送料前未确定正丙胺储罐剩余储存量√□对现场缺乏检查和指导：□√没有安全操作规程或规程不健全:□√隐患整改不及时，事故防范措施不落实：□√事故直接原因、责任及处理意见1．事故直接原因：严重违反安全操作规程，超限灌装，明知储罐没有足够的容积盛装，仍抱侥幸心里继续野蛮装卸是导致此次泄漏事故的直接原因；2．事故处理意见：（1）瞿辉严重违反安全操作规程，处罚：300元，留用察看三个月；（2）原料保管奚圣銮、陈静美卸货现场跟踪协调不到位，各处罚30元。（3）智通玉管理督促不到位，挂钩考核处罚150；（4）裴松和管理督促不到位，挂钩考核处罚250元;事故间接原因、责任及处理意见1.事故间接原因：（1）对罐区作业人员安全培训不足，罐区作业人员安全意识淡薄；（2）原料储存部门与采购部没有有效沟通，送料前未确定正丙胺储罐剩余储存量。预防措施及实施情况检查江苏辉丰农化股份有限公司生产事业二部PRINTDATE：2010-1-16起草人：方应山3/3预防措施责任人完成时间检查情况检查人/时间完善罐区装卸车操作规程智通玉、方应山2010.1.22储罐液位计增加最大储存高限标记（液位计刻度的80%）罐区、各车间2010.1.18对罐区、仓储、装卸货人员进行仓储装卸安全知识的培训，增强安全意识智通玉、方应山2010.1.20加强罐区、装卸货人员PPE的穿戴的培训智通玉2010.1.20加强与采购的沟通，送料前确认好库存陈国才2010.1.20补充完善罐区装卸货器具，装卸管道确保专管专用、报一套无火花工具智通玉2010.1.20检查公司所有的消防应急器材，确保处于完好有效的状态丁海斌2010.1.22111车间消防水的接通孙国华2010.1.20加强库区和老食堂仓库的巡回检查丁海斌、陈经华2010.1.16起未完成项目说明：事故调查组成员及签字姓名职务组内职务签名备注卞祥总经理组长宗平副总经理副组长裴松和财务部经理组员陈国才生产部经理组员樊建生产副经理组员方应山安全部经理组员丁海斌安环副经理组员孙佳庆安环副经理组员智通玉仓库主管