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建设项目安全备案表备案事项：安全预评价论证□安全设施设计□安全设施竣工□项目名称备案部门填写日期建设单位名称地址邮政编码电子邮箱经济类型联系电话传真电话法定代表人安全生产负责人单位意见：主要负责人：（签字）（加盖公章处）年月日建设项目所在单位名称地址邮政编码电子邮箱经济类型联系电话传真主要负责人安全生产负责人建设单位意见：主要负责人：（签字）（加盖公章处）年月日建设项目可行性研究单位单位名称联系电话通讯地址邮政编码法定代表人项目负责人建设项目安全评价单位单位名称联系电话通讯地址邮政编码资质等级资质证书编号法定代表人项目负责人建设项目设计单位单位名称联系电话通讯地址邮政编码资质等级资质证书编号承担主要任务法定代表人项目负责人建设项目施工单位单位名称联系电话通讯地址邮政编码资质等级资质证书编号承担主要任务法定代表人项目负责人建设项目监理单位单位名称联系电话通讯地址邮政编码资质等级资质证书编号承担主要任务法定代表人项目负责人建设项目基本概况（项目性质、规模等）：项目类型建设地址总投资万元安全投资万元工艺流程简介（包括涉及重点监管危险化工工艺、重点监管危险化学品或者危险化学品重大危险源情况）：技术及来源简介（国内首次使用的化工工艺，其安全可靠性论证情况）：建设项目主要装置、设施简介：建设项目生产、储存区周边状况：安全设计情况（是否执行标准AQ/T3033，特别是设计过程中危险与可操作性分析HAZOP实施情况等）：仪表自动控制、紧急停车、首次采用的新工艺论证情况、公用工程等系统的安全设计情况：专家组意见专家组组长（签字）：年月日专家组人员名单姓名职称专业单位签字参加单位代表名单