化疗止吐用药知识.

化疗止吐用药知识内三科杨欣楠化疗的定义•化疗即化学治疗法，是应用化学药物治疗恶性肿瘤的方法。它是一种全身性治疗手段。与手术、放疗并称为癌症的3大治疗手段。抗癌化疗药物的不良反应•胃肠道反应•骨髓抑制•心、肺毒性•肝、肾功能损害•神经毒性•泌尿生殖系统毒性•皮肤粘膜损害•局部刺激、静脉炎•过敏及其它的不良反应抗癌化疗药物的不良反应•胃肠道反应:恶心、呕吐——最常见的不良反应化疗致吐分类•1、急性恶心、呕吐常发生在化疗后24h内，多静脉给药后1-2h。•2、迟发性恶心、呕吐发生在化疗24h后，持续时间长。（PS:急性恶心、呕吐控制不好，易发生迟发性恶心、呕吐。)化疗致吐分类•3、预期性恶心呕吐：条件反射化疗恶心呕吐的危害•患者:脱水、电解质紊乱、病情加重虚弱、精神扰郁无法忍受呕吐、畏惧甚至拒绝化疗•医生:被迫减少化疗的剂量和频次不易取得患者的合作恶心呕吐严重时被迫更改治疗方案•家属:增加患者家属的负担，加重经济负担，增加护理和请洗的工作量化疗恶心呕吐影响因素•化疗药物：种类、剂量、用法•个体差异：饮酒史、年龄、性别、精神因素、一般状况、化疗前进食、运动病•其他相关因素–药物：吗啡、抗生素、镇静剂–前庭机能障碍–脑转移–电解质失衡：高钙、低血糖、低钠–尿毒症化疗致吐致吐风险药物高（＞90％）顺铂（用量≥50mg／m2）、氮芥、链脲霉素、环磷酰胺（用量≥1500mg／m2），卡莫司汀、达卡巴嗪、放线菌素D、中（30％～90％）奥沙利铂、阿糖胞苷（用量＞1g／m2时）、卡铂、异环磷酰胺、环磷酰胺（用量＜1500mg／m2时）、多柔比星、柔红霉素、表柔比星、伊达比星、伊立替康化疗致吐低（10％～30％）紫杉醇、多西他赛、米托蒽醌、拓朴替康、依托泊甙、培美曲塞、甲氨蝶呤、丝裂霉素、吉西他滨、阿糖胞苷（用量≤1g／m2时）、氟尿嘧啶、硼替佐米、西妥昔单抗、曲妥珠单抗极低（＜10％）贝伐单抗、博来霉素、白消安、克拉屈滨、氟达拉滨、利妥昔单抗、长春碱、长春新碱、长春瑞滨恶心呕吐相关影响因素•化疗药物：种类、剂量、用法•个体差异：饮酒史、年龄、性别、精神因素、一般状况、化疗前进食、运动病•其他相关因素–药物：吗啡、抗生素、镇静剂–前庭机能障碍–脑转移–电解质失衡：高钙、低血糖、低钠–尿毒症大脑皮层CTZ腹腔内脏感受器中枢整合运动传出神经递质致吐物质呕吐反射的形成：致吐机制致吐机制•呕吐反射过程中重要的神经递质5-HT、组胺、乙酰胆碱、多巴胺、P物质以及阿片类物质止吐药物分类•抗组胺药•抗胆碱能药•多巴胺受体拮抗剂药•5-HT受体拮抗剂•激素类•NK-1受体拮抗剂止吐药物分类•高治疗指数止吐药•低治疗指数止吐药•止吐辅助药高治疗指数止吐药高治疗指数止吐药5-羟色胺受体拮抗剂皮质类固醇激素NK1受体拮抗剂5-HT3受体拮抗剂（serotoninreceptorantagonists）•常用药物昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、多拉司琼、雷莫司琼、阿扎司琼、帕洛诺司琼•通过选择性阻断5-HT对5-HT3受体的结合而起作用。•各种5-HT3受体拮抗剂在预防化疗后急性呕吐和迟发性呕吐方面的疗效和安全性相似，可互相替代•昂丹司琼、格拉司琼、多拉斯琼预防急性呕吐更有效而对于延迟性呕吐较差，而帕洛诺司琼对于延迟性呕吐更有效。皮质类固醇激素（corticosteroid）•止吐机制不明。•最常用的为地塞米松。•推荐每天单次给药。•阿瑞吡坦能够增加地塞米松的作用时间。NK-1受体拮抗剂•选择性的阻断中枢神经系统Ｐ物质与ＮＫ－１受体的结合。•阿瑞毗坦增加了５－HT受体拮抗剂的止吐作用，并且增强皮质类固醇激素地塞米松抑制急性和延迟性顺铂诱导的呕吐的作用。•阿瑞吡坦还是CYP3A4的中度抑制剂。低治疗指数止吐药•甲氧氯普胺、丁酰苯类、吩噻嗪类和大麻酯•对接受高致吐风险药物化疗的患者，这类止吐药不作为首选药物。•作用于多巴胺受体•引起锥体外系不良反应止吐辅助药•苯二氮卓类(劳拉西泮和阿普唑仑)抗组胺药(苯海拉明)指南推荐，劳拉西泮和苯海拉明是有用的止吐辅助药，但不推荐单独应用。止吐药物的使用原则•明确呕吐原因•合理选用止吐药物•个体化用药•注意具体细节化疗止吐药物的合理使用急性呕吐1.高致吐风险：5-HT3受体拮抗剂+地米+阿瑞吡坦2.中致吐风险药物：a）蒽环类药物和环磷酰胺联合化疗：5-HT3受体拮抗剂+地米+阿瑞吡坦b）其他：5-HT3受体拮抗剂+地米化疗止吐药物的合理使用急性呕吐3.低致吐风险药：地塞米松8mg4.极低致吐风险药：a）化疗前不必常规应用；b）对用药后呕吐控制不佳，单次应用地米8mg，口服甲氧氯普胺或吩噻嗪；化疗止吐药物的合理使用迟发性呕吐1.高致吐风险：地塞米松+阿瑞吡坦2.中致吐风险：a）蒽环类+环磷酰胺联合化疗：阿瑞吡坦单药b）其他：单独应用地米或5-HT3受体拮抗剂3.低致吐风险：不推荐常规应用止吐药化疗止吐药物的合理使用•特殊呕吐问题1.预期性呕吐：包括系统脱敏疗法的行为治疗可有效治疗预期性呕吐，宜推荐应用。2.儿科肿瘤患者的呕吐：a）接受高、中致吐风险药物化疗的儿童在化疗前应联合应用5-HT3受体拮抗剂和皮质类固醇激素。b）儿童每公斤体重所需5-HT3受体拮抗剂剂量大于成人。c）多天治疗的患儿不宜选用多巴胺受体拮抗剂。化疗止吐药物的合理使用•特殊呕吐问题3.给予推荐的预防治疗后仍出现恶心和呕吐a）详细评估;b）确定已给予了最佳的止吐治疗方案;c）加入劳拉西泮或阿普唑仑;d）考虑静脉应用大剂量甲氧氯普胺替代5-HT3受体拮抗剂,或在方案中加入多巴胺受体拮抗剂。化疗止吐药物的合理使用•注意1.联合化疗时，应该根据最高致吐风险级别的化疗药给予止吐药。2.多日连续化疗：按照化疗药的致吐风险级别每天给予相应的止吐药。3.如果化疗药物已经包括皮质类固醇激素，则不应再用地塞米松。不良反应•5-HT3受体拮抗剂：常见有头痛、偏头痛、烦躁、焦虑、失眠、抑郁、心悸、便秘、腹泻、口干、口渴、皮疹、头部和上腹部发热等反应；偶见发热、畏寒、疲乏、双足痉挛、暂时性AST、ALT增高、过敏及锥体外系反应；罕见支气管痉挛心动过速、低血钾症、心电图改变、QT间期改变、癫痫大发作。国内有昂丹司琼引起精神障碍的报导。多巴胺受体拮抗剂--胃复安•其它中枢性作用(广泛CNS作用)•副作用：低血压、镇静、焦虑不安、锥体外系反应，表现为舌头在口内摆动、牙磨动、颌紧锁、坐立不安、肢体不自主摆动(静坐不能)、控制眼球活动肌肉痉挛(眼球转动性危像)、颈部肌肉痉挛(斜颈、颈扭伤)、肌张力障碍(运动严重紊乱)抗组胺类-苯海拉明•对中枢神经系统有较强抑制作用。•最常见的不良反应有：滞呆、思睡、注意力不集中、疲乏、头晕、头昏、共济失调、恶心、呕吐、食欲不振、口干等。少见的有：气急、胸闷、咳嗽、肌张力障碍等。5-HT3受体拮抗剂昂丹司琼为首个上市的高选择性5-HT3受体拮抗剂。具有胃动力作用，可加速胃排空，对止吐有利，但无镇静作用，对5-HT3受体的阻断为可逆阻断，且半衰期短。格拉司琼具高选择性和高效性，作用持续时间长，对中枢和外周的5-HT3受体有较强的拮抗作用，对其他5-HTl、5-HT2、多巴胺D2或肾上腺素α受体等仅具轻微或几无亲和性。5-HT3受体拮抗剂托烷司琼对外周神经元和中枢神经内5-HT3受体具高选择性拮抗作用，双重阻断呕吐反射中的介质的化学传递。阿扎司琼对5-HT3受体有高度的亲和力，阻断腹部迷走神经向心性纤维上的受体，作用强度比甲氧氯普胺强410倍，为昂丹司琼的2倍，几乎与格拉司琼等同。静脉注入后，能高度拮抗5-HT诱发的心动过缓。THANKYOU