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北京协和医院手术（操作）志愿书病案号____________一般项目患者姓名__________性别______年龄______科室__________病房______床号______目前诊断：拟行手术（操作）名称：化疗泵植入术风险告知鉴于患者所患疾病，需实施本项手术（操作），但本项手术（操作）是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者及／或家属告知，实行本项手术（操作）的术中和／或术后可能发生的意外情况和并发症，包括（但不限于）：1、穿刺切口部位出血、血肿、感染或损伤血管及神经。2、药物过敏反应：包括皮肤过敏、肺水肿、窒息、肾功能损伤等，严重时有生命危险。3、心、脑血管意外。4、麻醉意外。5、血管内血栓形成、血管内膜损伤、剥脱，血管穿孔、破裂、血管瘤，血管夹层或假性动脉瘤，动静脉瘘。6、胃肠道粘膜糜烂、溃疡，消化道出血。7、肝、肾功能损伤或衰竭。8、血管内血栓或斑块脱落，造成其它脏器栓塞。9、感染、脓肿、败血症、感染性休克。10、手术失败。11、化疗泵阻塞，需取出或重新植入。12、治疗无效甚至病情恶化。13、化疗药所致副反应如胃肠道反应、神经系统损伤、肝肾功能损伤、脱发、生殖系统损伤、心血管系统损伤、骨髓抑制等。14、腹腔脓肿、胸腔脓肿或积液。15、其它罕见并发症。16、极少数情况下有生命危险。如果不进行此项手术（操作），患者可能面临的风险是：病情无改善或进展恶化。医师签字：日期：手术操作志愿申请及授权委托声明经过医生详细告知，我已充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险。经认真考虑，我志愿选择此项手术（操作），并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。在此特申请并授权委托北京协和医院为我实行此项手术（操作）。患者签字：_________家属签字：_________与患者关系：_________签字日期：_________签字日期：_________手术操作拒绝声明经过医生详细告知，我已充分了解病情及不进行手术（操作）可能发生的后果，经认真考虑，我自主决定拒绝手术（操作）治疗,并且愿意承担因不实施手术(操作)而发生的一切后果,特此签字声明。患者签字：_________家属签字：_________与患者关系：_________签字日期：________签字日期：_________备注注：1、请在认真考虑后做出您的选择，根据您的决定在相应声明处书写＂我做以上声明＂字样并签字；2、签字者原则上应为患者本人，家属可以但并非必须同时签字。在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。