化疗药物毒副反应及处理规范

1化疗药物毒副反应及处理规范1.化疗药物的特点:选择性不高，在杀伤肿瘤细胞的同时对正常细胞也具杀伤力。对增殖旺盛的骨髓、胃肠道粘膜细胞、生殖细胞、毛发和肝肾等脏器均有不同程度的损伤。1.1按毒副反应出现时间划分1.1.1立即反应：用药后一天内出现的反应，如恶心、呕吐等；1.1.2早期反应：用药后几天至几周内发生，如口腔炎、白细胞减少等；1.1.3迟发反应：用药后几周至几月内发生，如心、肺毒性；1.1.4晚期反应：用药数月至几年后才发生，如第二个肿瘤、不育症等。1.2根据化疗药物外渗后对组织的损伤程度，将化疗药物分为三类：1.2.1刺激性化疗药物外渗后可以引起灼伤或轻度炎症而无坏死的药物。如氮烯咪胺、足叶乙苷等。1.2.2发疱性化疗药物外渗后可以引起局部组织坏死的药物。如阿霉素、表阿霉素、丝裂霉素、长春新碱、长春花碱等。1.2.3非发疱性化疗药物无明显发疱或刺激作用的药物。如环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿糖胞苷、顺铂、米托蒽醌等2.局部毒性反应2.1静脉炎2静脉炎分级药物PH值和渗透压对静脉的影响PH值的影响：正常7.35-7.45低于4.5或高于9.0引起静脉内膜损伤渗透压：正常270-320mOsm/L文献表明﹥450mOSM/L会引起中度静脉炎﹥600mOSM/L则必定引起静脉炎部分常用药物的渗透压药物渗透压药物渗透压阿霉素280环磷酰胺3525-FU6503%氯化钠1030长春新碱610甘露醇1098TPN1200-15005%碳酸氢钠119050%葡萄糖25262.1.1静脉炎的有关因素2.1.1.1药物的刺激性2.1.1.2注射针头对血管内皮的损伤2.1.1.3血管的粗细及血流速度级别临床评判标准处理0级无症状预防1级穿刺点红、有或无疼痛消毒并及时换药2级穿刺点红、疼痛有或无水肿消毒并及时换药3级穿刺点红、疼痛有或无水沿静脉走向可见红色条纹、静脉呈条索状改变使用湿式敷料药物外敷4级穿刺点红、疼痛有或无水肿、局部沿静脉走向可见红色条纹、静脉呈条索状改变2.5cm、脓性分泌物药物外敷治疗+全身抗炎、拔管32.1.1.4药物的PH值2.1.2静脉炎防治措施2.1.2.1调整药物浓度2.1.2.2对血管的选择2.1.2.3温度调整2.1.2.4避免同时应用其他血管刺激性药物2.1.2.5局部应用喜疗妥、护脉膏等2.1.2.6血管未遭破坏前选择PICC、锁穿、静脉留置针等2.2药物外渗2.2.1与药物渗漏发生的有关因素2.2.1.1注射血管：细、弹性差2.2.1.2注射部位：避免手背、关节处2.2.1.3注射技术2.2.1.4外界因素2.2.1.5病理性因素：上腔静脉综合征、乳腺癌患侧肢体2.2.1.6放射线影响2.2.2药物渗漏后的处理2.2.2.1间断冰敷或冷敷：2.2.2.1.1血管收缩，降低药物吸收；2.2.2.1.2减弱药物对组织细胞破坏能力，限制损伤范围2.2.2.2局部封闭2.2.2.3护脉膏、喜疗妥、地米等43.消化道毒性3.1恶心、呕吐3.1.1恶心、呕吐的分类3.1.1.1急性恶心呕吐：指发生于化疗后24小时内。3.1.1.2迟发性恶心呕吐：指发生在给药后24小时或更长时间的恶心呕吐。3.1.1.3预期性恶心呕吐：常见于以往化疗期间呕吐控制不好的患者，属于条件反射。3.1.2呕吐发生机制3.1.2.1化疗药物直接刺激胃肠道引起恶心、呕吐。3.1.2.2血液中的化疗药刺激肠道壁嗜铬细胞释放5羟色胺(5-HT)，5-HT作用于小肠的5-HT3受体，被激活后通过迷走神经传至第四脑室的化学感受诱发区(CTZ)，激活位于延脑的呕吐中枢．引起恶心、呕吐。3.1.2.35-HT也可直接激活化学感受诱发区（CTZ）的5-HT3受体，兴奋呕吐中枢。3.1.2.4心理反应异常，如焦虑、恐惧以及既往有呕吐经历者．可以导致或加重恶心、呕吐。恶心、呕吐反应以顺铂最明显3.1.3引起呕吐的药物3.1.3.1发生率80-90%：顺铂、阿糖胞苷、环磷酰胺、氮希咪胺(DTIC)。3.1.3.2发生率30%-60%：阿霉素、5-FU。53.1.3.3发生率小于10%：长春新碱3.1.4恶心、呕吐的护理措施3.1.4.1医护人员应向患者做解释，减轻顾虑，提供心理支持。3.1.4.2尽可能睡前给药。口服药物应分次餐后服用或临睡前服用，如司莫司汀于睡前服用。3.1.4.3给予止吐药物，如胃复安、格拉司琼、托烷司琼等，必要时可以使用镇静药物辅助治疗。3.1.4.4保持病房干净、整洁、无异味，减少不良刺激。3.1.4.5患者发生呕吐时应给予扶助漱口，帮助取舒适体位，保持床单位及衣物整洁。3.1.4.6严格记录出入量，以评估脱水情况，必要时查血电解质，补液。3.1.4.7调整饮食方式：化疗前及化疗后1-2小时，避免进食。化疗期间给予清淡易消化饮食，少量多餐。3.1.4.8若营养严重失凋，并不能经口进食者，可酌情给了肠内或肠外营养支持治疗。3.2腹泻3.2.1腹泻发生机理3.2.1.1化疗药物对肠黏膜细胞的直接抑制或破坏,引起肠黏膜萎缩,小肠吸收面积减少。3.2.1.2肠道继发感染：化疗造成骨髓抑制，肌体抵抗力低下，肠道正常菌群增殖活跃，发生肠道感染。使肠道内上皮细胞发生水肿、6坏死、脱落等炎性反应，从而刺激肠蠕动，引起腹泻。3.2.1.3对化疗存在恐惧、焦虑或紧张情绪，使胃肠蠕动及消化液分泌增加而致腹泻。3.2.2引起腹泻的药物氟尿嘧啶及其衍生物如方克、甲氨蝶呤、VP-16、羟基喜树碱、阿糖胞苷、阿霉素、艾力、力朴素等可引起腹泻3.2.3腹泻护理措施持续性腹泻需要治疗，密切观察并记录大便次数、性状，及时做常规检查，监测水电解质，及时止泻、补液治疗，减少脱水、热量摄取不足等并发症的发生。化疗后1周至10天内，用温开水200-300ml加庆大霉索8万单位含漱后服下，每日3次，可预防及减少口腔溃疡及腹泻的发生。进食高蛋白、高热量的低渣食物，避免对胃肠道有刺激的饮食：如饮酒、辛辣、过热、过冷等食物。少食多餐，每天至少进3000ml流质，必要时静脉补液，保持水、电解质的平衡。3.2.4直肠区黏膜和皮肤的护理3.2.4.1每次排便后用温水清洗肛门，并用软纸轻轻吸干。3.2.4.2表面涂用软膏，促使皲裂皮肤愈合。3.3便秘3.3.1便秘发生机理3.3.1.1化疗药物具有神经毒性，引起胃肠道平滑肌应急性下降，胃肠蠕动减弱73.3.1.2抗呕吐药物3.3.1.3化疗药物导致进食纤维素性粗糙食物减少3.3.1.4化疗药物导致病人乏力、卧床，活动过少。3.3.2易引起便秘的药物长春碱类药物：如长春新碱（VCR）、盖诺、诺维本等3.3.3便秘护理措施3.3.3.1选择富含纤维素的饮食，高纤维素食物能够吸收并维持小肠中的水分，利于分块软化。3.3.3.2避免发生脱水，每天至少进3000ml流质3.3.3.3进行适当身体活动，有助于胃肠蠕动3.3.3.4应用缓泻剂3.3.3.5灌肠4.骨髓抑制末梢血液中，红细胞寿命大约120天，血小板约７天，中性粒细胞仅仅为８个小时。因此，受化疗药物影响最大的是白细胞，尤其是中性粒细胞。4.1骨髓抑制分级WBC(×109/L)HGB(g/L)PLT(×109/L)0级4.0——10.0110——160100——3001级3.0——3.995——10075——992级2.0——2.980——9450——743级1.0——1.965——7925——494级1.065258临床危急值2.0WBC30.060HGB20050PLT8004.2导致骨髓抑制的药物抗癌药物除博莱霉素、左旋门冬酰胺酶、激素类、一般剂量使用的长春新碱对骨髓影响不大外，其他均可以引起不同程度的骨髓抑制。4.3白细胞降低病人的护理4.3.1给予保护性隔离，房间每日用紫外线消毒2次，每次30分钟，用消毒剂擦洗地面、窗台、桌椅等。减少陪人，保持室内空气流通，开窗通风2次/日，注意保暖，预防感冒。4.3.2给易消化、营养丰富，高蛋白、高维生素、高热量饮食。4.3.3注意休息，作好心理护理，鼓励病人树立战胜疾病的信心。4.3.4保持口腔卫生，每日口腔护理2次。4.3.5定时复查血象，每三天1次，明显减少时应隔日或每日1次，直到恢复正常。4.3.6遵医嘱给予升白细胞药物应用，同时给抗生素预防感染。4.3.7必要时给予营养支持和增强免疫治疗。4.3.8发热病人按发热的护理，如物理降温或药物降温。4.4血小板降低病人的护理4.4.1卧床休息，减少活动，避免磕碰。4.4.2宜穿柔软宽松的衣服，避免紧身服装。4.4.3不可用力抓挠皮肤、挖鼻孔及用力揉眼睛4.4.4用软毛刷刷牙或用漱口水漱口。94.4.5定期进行血常规检查，监测血小板的变化。4.4.6注意观察皮肤、粘膜有无出血点、瘀斑等，注射后按压针眼处3－5分钟，动脉注射后要按压5－10分钟。防止皮下出血。4.4.7注意观察意识、生命体征、头痛、呕吐等情况，颅内出血情况发生。4.4.8注意观察大、小便颜色，防止消化道出血的情况发生。4.4.9必要时给予升血小板药物及血小板制品，注意做好用药指导及输注血小板注意事项。5.心脏毒性5.1心脏毒性作用机制5.1.1蒽环类药物引起心肌病的机制可能是由于产生过多的自由基使得脂质过氧化，导致线粒体、内质网和核酸的损伤，或者阿霉素与铁形成复合物交联DNA而损伤细胞；5.1.2影响辅酶Q10的功能；5.1.3直接破坏心肌细胞膜，改变心肌上离子的分布，造成心肌细胞损伤。5.2具有心脏毒性的抗癌药物阿霉素（ＡＤＭ）、表阿霉素（ＥＰＩ）、吡喃阿霉素（ＴＨＰ）、环磷酰胺（CTX）、长春新碱（VCR）、顺铂（DDP）、5-氟尿嘧啶（5-FU）、紫杉醇等。主要临床表现如下：5.2.1窦性心动过速通常是肿瘤患者心脏毒性作用的最早信号。5.2.2重则心悸、气短、心前区疼痛、呼吸困难，临床表现如心绞痛，10还可以出现心肌炎、心肌病、心包炎，甚至心力衰竭、心肌梗死。5.2.3心电图可以显示各类心律失常，化疗导致的心血管系统的症状、体征是非特异性的，应该仔细与肿瘤心肌转移或既往心脏病史加以鉴别。5.3应用心脏毒性药物的护理5.3.1化疗前应先了解有无心脏病病史，做心电图、心脏超声等检查了解心脏基础情况。5.3.2对于阿霉素的累积剂量超过450～500mg／m2时，充血性心力衰竭的发病率迅速增高，可能达到25%。因此，需要严格控制阿霉素使用总量。5.3.3改变给药方法．延长静脉点滴时间可减少心脏毒性；另外，使用与阿霉素结构相近的米托蒽醌，可以减轻心脏毒性。5.3.4保护心脏，用l，6一二磷酸果糖、维牛素E、辅酶Q10、ATP等。5.3.5观察病人有无心悸、胸闷等症状。监测心率、节律、血压变化，必要时心电监测。6.肝脏毒性6.1肝脏的作用：大多数抗癌药物均需经过肝脏的代谢、活化或灭活。因此，如果抗癌药物负荷超过了肝脏的代谢能力，或肝脏本身已经存在一定程度的功能异常，则容易引起肝脏毒性的发生6.2肝脏损害的形式6.2.1肝细胞损伤破坏：表现为中毒性肝炎改变，多由于抗癌药物或11其代谢产物对肝细胞的急性、直接性作用所致。常见药物主要为抗代谢药：甲氨蝶呤、巯基嘌呤、5-FU等，其发生速度快，易于处理，可迅速完全恢复。6.2.2肝纤维化：多发生于长期接受化疗药物的患者，尤以长期小剂量应用甲氨蝶呤最为常见。一般易合并肝硬化，多为不可逆性。6.2.3静脉闭塞：应用抗癌药物后引起肝静脉内皮细胞损伤，导致非血栓性静脉闭塞，肝细胞坏死。一般用药后突然发生，并迅速恶化。易致静脉闭塞的抗癌药物：CBP（卡铂）。6.3临床表现乏力、食欲不振、恶心呕吐、肝脏肿大，血清转氨酶、胆红素升高．重则出现黄疸甚至急性肝萎缩。6.4引起肝毒性的有关药物：甲氨蝶呤（MTX）、5-氟尿嘧啶（5-FU）、氮西咪胺（DTIC）、环磷酰胺（CTX）、长春新碱（VCR）、丝裂霉素（MMC）、足叶乙甙（VP-16）、紫杉醇、顺铂（DDP）或卡铂（CBP）等。6.5应用肝脏毒性药物的护理6.5.1化疗前后进行肝功能检查，如有异常应谨慎使用化疗药物，必要时先行