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教案首页章节第三十七章急性化脓性腹膜炎第一、二节讲授内容1.急性弥漫性腹膜炎；2.腹腔脓肿。学时分配2学时教学目的一、简述急性化脓性腹膜炎的病因病理。二、详述急性化脓性腹膜炎的临床表现、诊断和治疗原则。三、简述盆腔脓肿、膈下脓肿、肠间脓肿的临床表现和治疗原则。教学重点一、急性化脓性腹膜炎的病因病理、临床表现、诊断和治疗原则教学难点急性化脓性腹膜炎的诊断教学方法通过教师对幻灯片的精细讲解，让学生掌握急性化脓性腹膜炎的病因病理、临床表现、诊断和治疗原则。腹膜炎并发症部份只精讲，主要让学生自学。介绍病案以加深学生对腹膜炎的理解。教具准备powerpoint课件、教材教学参考资料《诊断学》陈文彬潘祥林人民卫生出版社《内科学》叶任高陆在英人民卫生出版社《外科学》吴在德吴肇汉人民卫生出版社教学后记2教学过程教师活动教学内容学生活动备注【讲授新课】【讲述】【幻灯显示】【举例】【举例】【幻灯显示】【讲述】【幻灯显示】【设问】【讲述】急性腹膜炎AcutePeritonitis一.概述急性腹膜炎是一种常见的外科疾病，由细菌感染或化学性刺激所引起。不是单独的一种疾病，而是继发于腹腔内脏器的炎症、穿孔或外伤性破裂的征侯群。发病率比较高，病情一般都比较危急。二.解剖与生理（一）解剖腹膜是一层很薄的浆膜，腹膜腔是人体最大的浆膜腔。腹膜分壁层和脏层，两层腹膜之间所形成的腔隙叫腹膜腔。腹膜腔有大小两部份，大小腹腔借网膜孔互相沟通。男性腹腔是完全封闭的；女性腹腔则经过输卵管漏斗，子宫阴道与外界相通。平卧位时小腹腔后上部及膈下位置低于大腹腔，因此腹膜炎或手术后病人取半卧位，可避免形成脓肿。积极配合老师启发式提问，调整思路作好课堂笔记。复习巩固并导入新课（约5分钟）讲解过程中配合提问，增加学生学习的积极性，促进师生互动3【讲述】【幻灯显示】【讲述】【讲述】【幻灯显示】【讲述】【讲述】【举例】腹膜的动脉：肋间动脉和腹主动脉的分支。静脉血回流：门静脉及下腔静脉。神经支配:壁层腹膜：属于周围神经，对痛觉灵敏，定位较准确，受炎症刺激后可使腹肌反射性收缩，引起腹肌紧张。脏层腹膜：属内脏神经，对牵引、压迫、膨胀等刺激敏感，但对疼痛定位差。（二）腹膜的生理功能•滑润作用腹膜经常渗出少量淡黄色澄清液体，滑润腹腔。防御作用腹膜是人体浆膜中抗感染最强的一部分（1）吞噬作用：细菌或异物侵入腹膜腔，腹膜便可渗出大量吞噬细胞，吞噬及包围进入腹腔的异物颗粒及细菌。（2）大网膜的防御作用尤为显著，能够移动到所及的病灶处将其包围阻挡，防止感染扩散。吸收作用腹膜可吸收大量渗液、血液、空气、微颗粒和细菌。如膈肌腹膜和腹腔上部腹膜比盆腔腹膜吸收力强。渗出与修复作用腹膜可渗出大量液体，故在腹膜炎时腹膜渗出大量液体、电解质和蛋白质，可引起水、电解质平衡失调和低蛋白血症。渗出液性质随刺激种类及细菌毒力而异，在炎性渗出液体中还含有纤维蛋自，可形成膜状、点状或带状粘连。教与学的互动能活跃课堂气氛积极思考、理解记忆4【举例】【讲述】【举例】【讲述】【举例】一方面它使感染局限，防止感染扩散，并为腹膜修复打下基础；另一方面是导致粘连性肠梗阻的重要原因。三.分类与病因（一）分类根据发病机理：原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。按照病因：细菌性和化学性。按累及范围：局限性腹膜炎和弥漫性腹膜炎。（二）病因原发性腹膜炎指腹内无原发性病灶，病原菌经由血行、淋巴途径或经女性生殖器官进入腹腔，引起腹腔感染，称为原发性腹膜炎。多为弥漫性腹膜炎，常见于儿童、老人及有肝硬化腹水者。继发性腹膜炎由腹腔内脏器炎症、穿孔、损伤破裂或手术合并症导致内容物流入腹腔，含有细菌和毒素的渗出液渗人腹腔。常见原因：急性感染：急性阑尾炎、急性胆囊炎发生坏疽、穿孔，女性生殖器官化脓性炎症，急性胰腺炎，肝脓肿破裂•空腔脏器穿孔：胃十二指肠溃疡穿孔，肠管积极配合老师启发式提问，调整思路，作好课堂笔记。积极思考、理解记忆讲课重点5【幻灯显示】损伤破裂，肠梗阻所致肠坏死穿孔•实质性脏器破裂出血：肝脾破裂•腹部外伤或手术：腹部穿透伤，手术中污染或消化道吻合口瘘。四.病理生理（一）病理细菌或消化道内容物进入腹膜腔后，腹膜受刺激产生炎症反应，充血、水肿。分泌大量渗出液，以稀释和中和毒素及消化液，减轻其对腹膜的刺激。渗出液中有大量吞噬细胞，吞噬及包围进入腹腔的细菌及异物和破碎组织。纤维蛋白沉淀在病变周围产生粘连，以防止感染扩散和修复受损的组织。由于大量中性粒细胞的死亡、组织坏死，细菌和纤维蛋白凝固，渗出液逐渐由清变浊成为脓性。（二）腹膜炎的转归：影响因素：致病菌毒力、病人抵抗力及治疗是否及时恰当。转归：炎症吸收、局限形成残余脓肿、炎症扩散，可致水、电解质紊乱、血浆蛋白减低、贫血，甚至可发生严重全身中毒并产生休克，形成麻痹性肠梗阻，可导致死积极思考、理解记忆积极配合老师启发式提问，调整思路，作好课堂笔记。讲课重点6【幻灯显示】【举例】【讲述】【幻灯显示】【举例】【讲述】亡。五.临床表现（Clinicalmanifestation）归结为两大症状：腹痛，恶心呕吐。四大体征：体位,全身征象,腹部体征,直肠指诊。四小体征：视、听、触、叩。腹痛：最早出现，为持续性，呼吸和咳嗽时加重。但以病灶部位最为显著。•恶心和呕吐：全身症状：体温升高，脉搏增快。脉搏增快而体温下降则是病情凶险的征象。严重或晚期时可出现中毒性休克、多器官功能衰竭。•腹膜刺激征：腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛，其程度和范围与腹膜炎的严重性和波及的范围相一致。压痛普遍存在，腹肌紧张可如木板样,但在老年、婴儿、经产妇、肥胖和体质极为衰弱的病员，腹肌紧张常属轻微。压痛、腹肌紧张和反跳痛，都是在原发病灶处最为明显。•此外，在胃肠道穿孔时，肝浊音区可缩小或消失。在早期腹胀不明显，晚期由于肠内积存有大量的气体和液体，乃发生腹胀和肠麻痹，肠蠕动减弱或消失，肠鸣音轻微或完全听不到。直肠或阴道指诊是很重要的，借以判断盆腔处腹膜有无炎症或脓肿形成。•化验检积极配合老师启发式提问，调整思路，作好课堂笔记。讲课重点讲课重点7【讲述】【举例】【讲述】【讲述】【幻灯显示】查：白细胞增高。如腹膜炎非常明显，白细胞没有增加或反而降低者，表示病情严重，预后不良。特殊检查：腹部X线、腹腔穿刺。六.诊断和鉴别诊断•诊断根据急性腹痛和腹膜刺激征等表现，诊断并不困难。腹肌紧张程度一般可反映腹内病变的程度，但也有例外，儿童腹肌发育未健全，老年人腹肌已萎缩，腹肌紧张就不如青壮年明显。腹膜炎诊断后应尽量找出原发病灶，应根据病史、临床表现、辅助检查资料，并综合原发疾病的临床特点加以判断。必要时行腹腔诊断性穿刺或灌洗诊断要点：是不是腹膜炎？继发性还是原发性？局限性还是弥漫性？化学性还是细菌性？原发病因？病情转归如何？鉴别诊断需鉴别原发性或继发性腹膜炎，并与某些内科疾病如急性胃肠炎、肠伤寒、中毒性菌痢，腹膜后炎症等相鉴别。腹膜炎评分根据体温、白细胞计数、液体正平衡量及腹膜炎分期进行。腹膜炎分期标准：Ⅰ期：局限性炎症，腹膜无镜面光泽；Ⅱ期：局限性炎症，纤维素苔易剥离；Ⅲ期：弥漫性炎症，腹膜充血无镜面光泽；Ⅳ期：弥漫性炎症，纤维素苔易剥离；Ⅴ积极思考、理解记忆积极思考、理解记忆积极思考、理解记忆讲课重点讲课重点讲课重点8【举例】【幻灯显示】【讲述】期：弥漫性炎症，纤维素苔不易剥离。病例讨论：男，35岁，司机．主诉：腹痛4小时。病史：4小时前，患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物2次，无咖啡色液或鲜血，在当地诊所就诊，给颠茄合剂口服，腹痛不缓解，故速来本院就诊，近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返酸嗳气。检查：T38℃,P90次/分,BP13.3/9.31KPa，发育正常，营养中等，神清，检查尚合作，表情痛苦，平卧不愿翻动体位。头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为甚，肝浊音界缩小，肠鸣音消失。1．为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查?2．写出本病的诊断及诊断依据。3．若需做手术,请写出术前准备要点.七.治疗与护理(TreatmentandnursingCare)（一）非手术治疗适应证：原发性腹膜炎和盆腔器官感染所致腹膜炎；病因明确的腹膜炎，腹腔积脓积极配合老师启发式提问，调整思路，作好课堂笔记。讲课重点9【幻灯显示】【讲述】【幻灯显示】不多，腹胀不重，全身情况良好者；弥漫性腹膜炎已有局限化趋势者；方法：体位，禁食，胃肠减压，抗生素，水电，营养等。（二）手术治疗适应证：原发病变严重；腹膜炎较重或有扩散趋势，非手术治疗难以缓解；晚期弥漫性腹膜炎，全身情况差，应积极支持治疗，尽早手术；手术原则：去除原发病灶、清除腹腔内漏出渗出液，予以充分引流，同时对已有的感染加以控制。术前准备禁食：急性腹膜炎病人均需禁食。静脉输液：腹膜炎病人腹腔内有大量渗出的液体，肠道内大量积液，又不能进食，必须着力纠正水、电解质平衡失调，补充血容量和纠正低蛋白血症。胃肠减压：可减轻胃肠道胀气，减少消化液的继续外溢、促进胃肠道功能恢复。抗生素应用：一般开始用广谱抗生素，以后再据敏感试验，改用有效抗生素。镇痛剂应用：在诊断未明确前不宜用镇痛积极思考、理解记忆积极思考、理解记忆积极思考、理解记忆10【讲述】【幻灯显示】【讲述】剂，以免妨碍病情观察。对诊断已经明确，治疗方针已经决定的病人，可适当采用镇痛剂。监测：血常规和生化，血气分析，观察各项生命体征和尿量，必要时进行中心静脉压测定。对已确诊的原发性腹膜炎采用非手术疗法时，也应注意禁食、胃肠减压、输血及抗生素应用等；同时在无休克情况下采取半卧位，以利腹内渗出液聚于盆腔。术后处理体位：半卧位，以利渗液积聚在盆腔，便于引流；同时，可减少对横膈的压迫，改善通气。禁食和胃肠减压：只有在肠蠕动恢复出现排气后（一般术后72小时）可停止胃肠减压和开始进食。对于严重的肠麻痹及腹胀，还可进行肛管排气和中医针灸等。维持水、电解质平衡和营养：严密监测病人的血压、脉搏和脱水中毒表现，详细记录出入水量。补充营养。抗生素应用：应用广谱抗生素。镇静、止痛：术后适当镇痛。术后引流的护理：注意引流是否通畅，估积极思考、理解记忆积极思考、理解记忆积极思考、理解记忆11【幻灯显示】【举例】【幻灯显示】计引流液的量，了解引流液的颜色和气味，并注意引流液量和质的变化，以了解腹膜炎病情发展的趋势。八.并发症及护理（Complicationandnursingcare）急性化脓性腹膜炎可并发水、电解质平衡紊乱、休克、感染中毒、肠麻痹、腹腔内脓肿等并发症。膈下及盆腔脓肿较为多见。膈下脓肿：出现发热、乏力、上腹疼痛，为持续性钝痛，并向肩部放射，深呼吸或咳嗽时加重，常伴发呃逆。X线、腹部超声波和CT检查可助诊断。膈下脓肿较小时采用非手术疗法，应用抗生素，加强支持疗法，并严密观察病情，注意全身中毒症状和局部体征的变化。对症状较重较大脓肿应及早手术引流。盆腔脓肿：临床表现除全身中毒症状持续不退或再度加重外，由于脓液刺激直肠和膀胱，病人常出现下腹坠胀不适、大便次数增多、里急后重和尿频、排尿困难等症状。直肠指检直肠前壁有触痛，有波动感。早期脓肿可经抗生素、坐浴或温水灌肠（一般40～43℃），而使脓肿吸收或表浅化以利引流。盆腔脓肿多经直肠引流，然后置管引流。术后观察引出物，注意有无继发性出血。引流管一般于术后3～4天积极思考、理解记忆积极配合老师启发式提问，调整思路，作好课堂笔记。12【举例】【幻灯显示】【讲述】【幻灯显示】拔除。肠间脓肿：脓液积聚于肠管、肠系膜、腹壁及网膜之间。治疗原则同样也是小则保守，大则引流。思考题男,40岁,主诉:右下腹突然剧痛持续18小时。现病史:患者在入院前一天晚上饮酒饱餐后3—4小时,因右下腹突然剧痛而醒。疼痛呈持续性,刀割样。伴恶心,呕吐数次,吐出物为食物和酸水,但无咖啡色物和鲜血,腹痛很快扩展到全腹后略有缓解,但仍以右下腹为主。发病后患者自觉畏寒发热,始终无肛门排气排便,小便无异常。18小时后转来我院。既往史:无右下腹疼痛病史,但有反复发作的中上腿疼痛及呕酸、嗳气史6年,服“胃痛药”或少量食物能缓解,