后程加速超分割放疗联合DF方案治疗食管癌的临床研究

后程加速超分割放疗联合DF方案治疗食管癌的临床研究牛永健宋祥玉河南省林州市人民医院放疗科河南林州456550[摘要]：目的探讨后程加速超分割放疗联合DF方案治疗食管癌的疗效。方法：180例食管癌患者，随机分为A组90例，后程加速超分割并DF方案组，前程先给予常规分割2Gy/f，1f/d，5f/w，总Dt=36Gy/18f/3.5w后程1.5Gy/f，2f/d，10f/w，间隔时间6h，总Dt=51~60Gy/28f~34f/4.5~5.0w；B组90例，常规分割联合DF方案组，2Gy/f，1f/d，5f/w，总Dt=60~70Gy/30f~35f/6~7w。结果：A组和B组的1、3、5年生存率分别为71.1%,40.6%,32,1%和51.1%,22.2%,14.4%,统计学处理后,两组有显著性差异(p0.01),后程超分割组明显优于常规组;而放射性急性损伤和晚期损伤率,经卡方检验后,两组无显著性差异(p0.05)。结论：后程超分割联合DF方案治疗食管癌可以提高食管癌患者的长期生存率，并缩短住院时间而不明显增加放射性损伤，是目前一种切实可行的新的综合治疗方法。[关键词]后程加速；超分割；DF方案；食管癌[Abstract]：Objective：Tostudytherapiceffectsoflatecourseacceleratedhyperfractionationradiotherapy(LCAHR)foresophagus;Methods:180patientswithesophaguswererandomizedintotwogroups(AandB),Agrouphas90patients,Thatis,LCAHRgroup;Bgrouphasstill90patients,Thatistheconventionalfractionationradiotherapy(CFR);AgrouprectivedtheDt51~60Gy/34~40f/4.5~5.0w,abovecourse,conventionalfractionation:2Gy/f，1f/d，5f/w，Dt=36Gy/18f/3.5w.Latecourseacceleratedhyperfractionation:1.5Gyperonce,2fractionsperday,5daysperweek,over6hoursbetweentheminimiuminterfactionintervaltimefortwotherapies;InBgroup,theDt60~70Gy/30f~35f/6~7wWeredelivered.at2Gyperday,5daysperweek;twogroupswareentirelycombinedwithDFplan;Results:the1-.3-.5-yearsurvivalrateswere71.1%,40%,31,1%inAgroupand51.1%,22.2%,14.4%,inBgroup,respectively.thesurvivalratesinAgroupweremuchbetterthanthoseinBgroup(p0.01).Therewasnosignificantdifferencesonacuteinjuryofradiotherapybetweentwogroups(p0.05).Conclusions:TheresultsfromthisstudythattheLCAHRimprovesthelong-termsurvivalofesophaguswithoutincreasingthecomplicationofradiotherapy,Itisafeasiableandnewcomprehensivetherapymeans.[Keywords]LatecourseacceleratedhyperfractionationradiotherapyDFplanesophaguscancer放射治疗是治疗食管癌的主要手段之一。近40多年来，食管癌常规放射治疗的5年生存率一直徘徊在10%左右，由于放射生物学的发展给非常规放射治疗提供了理论依据。目前，国内外采用后程加速超分割治疗食管癌取得了良好效果，本篇是对我院自2001年12月——2002年10月期间的180例食管癌患者进行前瞻性随机对照研究，现总结报告如下：1资料与方法1．1临床资料全组患者180例，按就诊时以抛硬币法随机分为A组（后程加速超分割联合DF方案组）90例：前程先给予常规分割2Gy/f，1f/d，5f/w，总Dt=36Gy/18f/3.5w;后程1.5Gy/f，2f/d，10f/w，间隔时间6h，总Dt=51~60Gy/34f~40f/3.3~4.0w；其中男52例，女38例，年龄29~70岁、中位年龄49岁；B组（常规分割联合DF方案组）90例：2Gy/f，1f/d，5f/w，总Dt=60~70Gy/30f~35f/6~7w；其中男55例，女35例，年龄25~73岁、中位年龄52岁。全部病例均经病理学检查证实；鳞状细胞癌81例，腺癌7例，未分化癌2例。1．2入组条件○1年龄≤70岁；○2K氏评分≥70分；○3病变长度≤8cm；○4无明显锁骨上转移；○5X线片示无明显大溃疡、穿孔征象；○6非典型缩窄型；○7未手术。1．3病变情况全部病例均为2008年12月至2009年10月本院住院患者，患者入院均行食管胃镜检查确定病变部位及病变范围。为观察疗效，随机分为两组，即治疗组（A组）90例及对照组（B组）90例见表1表1患者病变情况（例）组别例数构成比例中位年龄病变部位病变范围（cm）男女颈段胸上段胸中段胸下段≤33～55～8A组9052384911124819166113B组9055355291445221458181．4治疗方法采用6MV-x射线直线加速器,前程20次给予前后野照射,后程追加剂量给予两后斜野照射，模拟定位机定位。前野宽6~9cm，后野宽5~7cm，照射野上下界各超过食管病变3~4cm，放疗开始即同步行DF(顺铂+亚叶酸钙+氟脲嘧啶)方案化疗一周期;后程加速分割1.5Gy/次，2次/d，2次间隔至少6h；常规照射36Gy后缩野，酌情追加15~24Gy，总量51~60Gy，28~34次，4.5~5.0周完成。常规分割2Gy/次，5次/周，照射40Gy后缩野追加剂量，总量至60~70Gy，30~35次，6~7周完成。放疗中同时应用升白、升血小板药物。1．5疗效评定标准完全缓解（CR）：可见病灶完全消失，超过1个月；部分缓解（PR）：肿块缩小50%以上，时间少于4周；无变化（NC）：肿块缩小不及50%或增大未超过25%；进展（PD）：一个或多个病变增大25%以上或出现新病变。1．6随访及统计学方法所有病人均采用电话、信件或门诊及住院病历随访，所有患者随访5年以上，失访6例，其中A组4例，B组2例，（随访率96.7%），失访者自失访日起按删失值对待。生存率估计应用乘积极限法，也即Kaplan—Meier法计算累积生存率。生存概率(survivalprobability)P=同年内活满一年人数/某年年初尚存活人数，某时刻t生存率St=P1×P2×P3×…Pt×100%。计数资料用卡方检验，本组率的比较采用四格表卡方检验，应用SPSS13.0统计软件建立数据库并行统计处理,检验水准α=0.05。2结果2．1两组不同治疗方法的生存率A组90例患者应用后程加速超分割放疗联合DF方案1、3、5年生存率分别为71.1%(64/90),53.3%(34/64),32,1%(15/48)。具体详见如下表2：表290例患者应用全程加速超分割放疗后的生存率序号时间(年)死亡数期初人数生存概率生存率11269064900.71123166448/64=0.7500.53335204828/48=0.5830.311B组90例患者应用常规分割放疗1、3、5年生存率分别为51.1%(46/90),21.7%(10/46),5.0%(1/20),具体详见表3表390例患者应用常规分割放疗后的生存率序号时间(年)死亡数期初人数生存概率生存率11449046/900.51123264620/46=0.4350.2223516204/20=0.20.044两组治疗方法生存率比较具体详见如下表4表4两组不同治疗方法各时段生存率比较分组生存率(％)1年3年5年A71.1(64/90)53.3(34/64)32.1(15/48)B51.1(46/90)21.7(10/46)5.0(1/20)Χ27.574010.98514.0460P值0.00590.00090.0443统计学处理后,两组1、3、5年生存率均有显著性差异(p0.05),两组治疗方法生存分析Kaplan-Meier法Log-Rank检验总体比较有显著性差异(P=0.000)具体详见表5，表5两组不同治疗方法总体生存率比较两组疗法Log-rank检验生存曲线图见下图1生存曲线图00.10.20.30.40.50.60.70.80.91051015202530354045505560657075生存时间(月)生存率全程超分割组常规组+Sheet1!$A$37:$B$37删失值1删失值2图1两组疗法生存曲线比较图综上所述,可见全程超分割组明显优于常规组.两组治疗引起的不良反应或损伤主要有放射性食管炎、放射性气管炎、食管狭窄、食管穿孔、食管反应、食管溃疡。具体详见下表6：卡方值自由度P值Log-Rank29.83710.000表6两组治疗引起的不良反应或损伤组别总例数食管炎气管炎食管狭窄食管穿孔食管反应食管溃疡例数%例数%例数%例数%例数%例数%全程加速超分割组902730%1617.8%44.4%11.1%22.2%66.1%常规组902022.2%1314.4%33.3%00.0%33.3%44.4%总不良反应或损伤中全程加速超分割组56例,占62.2%;常规组43例,占47.8%。经统计学处理P=0.05150.05，无统计学意义，两组治疗所导致的副反应无明显差异。讨论多年来，常规剂量放射治疗食管癌疗效很差，多数学者分析研究主要原因之一是由于干细胞加速增殖[2]是常规放射治疗局部失败的主要原因。近年来，随着对肿瘤放射生物学认识的深入和不断完善，在放射治疗过程中肿瘤干细胞再群体化为非常规分割放射治疗提供了理论基础。肿瘤细胞何时再增殖目前尚无确切定论，因此，临床上出现后程超分割等不同方案，经治疗结果多数显示生存率高于常规组[3-5]。Withers[6]认为至少对某些肿瘤，如上消化道肿瘤在放射治疗3-4周开始加速再增殖，这为食管癌的后程超分割放射治疗提供了依据。特别是Yoshinao[7]报道结果显示在第一次照射就出现了肿瘤细胞加速再增殖，这为全程加速超分割放疗提供了实验依据。本组全程加速超分割放疗结果显示1-5年生存率明显优于常规放疗，急性放射反应如急性放射性食管炎和急性放射性气管炎全程分割组发生率稍高了一些，经过对症处理后症状多可缓解，无中断治疗者；而全程加速超分割组与常规放疗组比较，晚期放射性损伤和并发症如食管狭窄、食管溃疡和食管穿孔并没有明显增加。综上所述，全程加速超分割放疗治疗食管癌有明显优点，主要体现在疗效明显，疗程短、生存率高，经济负担小，不明显增加副作用等优点。笔者认为，它是目前切实可行的一种食管癌放射治疗方法。