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吞咽障碍的护理与治疗大港油田职工总医院脑二科李铮•「用嘴吃」，这个针对人类最基本的欲望，是各式各样的欲望可以没有而仍时常引起的需求。•在65岁以上老年人死亡原因的首位与老年人肺炎关系密切，因此，不管是在家或医院都要求积极致力作为生活权利的「进餐」给予援助。•两侧病变、多发病变以及重度感觉障碍患者多表现为吞咽功能愈后不良。•大脑一侧病变发病初期约36～60%可见进食吞咽困难，一周以内基本能够进食。两周进食不能的患者在3%以下，约10%患者食物形态要调整。所以一般多表现为一过性进食吞咽困难。•脑干病变发病初期约占40%，特别是延髓外侧以及吻侧病变更高，但是脑干病变初期重度吞咽困难的患者也有约80%以上能够经口进食。但是，进食过程•①食物进入口腔首先咀嚼食物，除了用牙齿之外，同时还要有舌和颊的运动。此时如果舌和颊有运动或感觉障碍时，就很难形成食团。另外口唇不能关闭，食物就会从口腔内洒落出来。•②嘴嚼完成后，要使用舌头将食物送入咽部。这时舌尖的抬起很重要。舌头不能顶在上颚上容易造成食物在口腔内残留。这时口唇关闭不充分，会造成食团向后方运送困难。另外，软腭抬起的同时口咽部膨胀关闭鼻咽腔。•③舌附着在上颚，舌骨向上，喉向前上方移动，造成会厌倒向后方同时食道入口打开，食团被压入食道。同时吞咽时停止呼吸。如果软腭不能关闭鼻咽腔，食物以及水从鼻腔逆流。喉部不能向前上方移动，食道入口打开不充分，导致食团不能进入食道而侵入气管，即误嚥。•④食道蠕动运动使食团进入胃。此时舌放松，舌骨、喉部下降，会厌再次抬起，软腭放松鼻咽腔开放，开始呼吸。吞咽困难的原因•脑卒中后遗症、脑外伤、脑瘫、痴呆、帕金森氏病、肌萎缩性侧索硬化症、多发性硬化症、重症肌无力、头颈部癌、药物、牙齿脱落导致咀嚼能力下降。症状•吞咽食物困难；•吞咽时疼痛；•喉堵塞感；•食物从口中洒落；•口腔中食物残留；•唾液多；•流涎；•口干；•进食前、中、后呛咳；•食物挂在舌以及喉部；•吞咽后声音改变；•进食时间延长；•食物以及胃酸返流；•固体食物比水难嚥；•水比固体食物难嚥；•食物堵在胸部；•烧心；•经常反复发生肺炎、支气管炎；•消瘦。口腔护理•定义：狭义口护指为了改善口腔卫生，指的是口腔清洁。最近将范围稍微扩大了一些，包括牙垢的去除，义齿的按装，简单的治疗等。甚至包括进食、吞咽训练。•目的：预防误吸导致的肺炎和口腔疾病，提高生活质量(Qualityoflife,QOL)。预防吸入性肺炎•除了明显的食物误吸之外，还包括不明显的误吸。对吞咽反射、咳嗽反射下降的老年人，睡眠中常常引起不明显的误吸，此时，唾液伴随口腔内的细菌同时误吸引起吸入性肺炎。因此为了减少口内细菌量，口护是有效的方法。•⒉口腔疾病的预防：适当的口护对预防各种口腔疾病是有效的。且对辅助人员没有限制。•⒊提高QOL：口护提高了从口进食和对美食的感觉。口护实施要注意•作为口腔清洁方法各种各样，要根据对象如体质衰弱的老人、易感染者以及预防误吸等问题。⒈口腔护理•脑卒中发病后禁食期间唾液分泌减少，口腔内自净功能下降，因此要进行口腔护理。•包括：口腔内清洗→牙垢去处→按摩口腔粘膜→义齿清洁→口腔内清洗。•进行口腔内清洗时正常人可以漱口，脑卒中急性期和重症病人要用专用杯子，在进食前、后进行，对不能进食者也要一日三次进行。口腔护理内容：刷牙齿、粘膜部位食物残渣的清除、粘膜的按摩、舌的清洁与训练、臼齿的清洗等。期待效果：龋齿、牙周病的预防、牙周病的改善、预防误吸性肺炎、减轻口臭、口腔功能的改善（构音功能、吞咽功能）。注意事项：①尽可能自理：从康复角度出发，能够自行进行口腔清洁的患者鼓励自己清理，对清理不充分的部分护理者可帮助清理。②注意误吸：在口腔及吞咽功能差时，水进入口腔后吐出困难，这时每次含漱水量要少些，必要时尽量取前倾姿势等。困难的处理：①口腔过敏：长期不经口进食和没有经过口护患者或痴呆患者，对口腔内异物非常敏感，经常紧闭嘴不张口，或将放入口中的牙刷或汤匙咬住，这种症状被称为口腔过敏。首先用手指或口护专用工具按摩患者颊粘膜和牙颈部，先从臼齿开始向门齿进行按摩，紧闭的牙齿放松后再进行上颚的按摩，逐渐由手指变为牙刷清洁口腔和舌。反复频繁予以口腔刺激可改善口腔和面瘫功能。•②牙龈炎症：口护不当会导致牙龈出血、肿胀。要用柔软的牙刷去除牙垢，同时治疗炎症才会使齿龈得到改善。•③不能漱口：唇不能闭合，水含在口中立刻顺嘴流出，此时要及时用手指将口唇闭拢，让患者做漱口动作。而软腭不能完全关闭鼻咽腔时，水容易流入喉部，所以漱口时要取前倾位。正常吞咽功能从运动学分类：•第一期（口腔期）•第二期（咽期）•第三期（食道期）。Leopold分类•认知期：食物的认知（高次脑机能）。•准备期：吃食物、咀嚼、食团的形成等随意运动。•口腔期：从舌向咽部运送（随意运动）。•咽喉期：通过咽喉，鼻咽腔、喉头关闭，呼吸停止（吞咽反射）。•食道期：通过食道，蠕动运动。认知期•认识食物的性状。•注意观察患者的意识状态；•表情感情的变化（情动反应）；•每口吃的量；•口腔过敏的有无；•辅助进食的方法等。准备期•口唇、咀嚼肌、舌肌的随意运动。•口腔缺齿的情况，•假牙的有无与合适程度。•注意观察进食后口腔内残留食物的部位。准备期过程•首先门齿咬住食物，然后切断食物，舌和颊部的运动使食物到达臼齿位置。•饮水时液体进入口腔后口唇关闭避免洒漏。•舌移动食物与唾液混合。•舌根抬起，接触软腭避免食团落入喉部。•舌呈凹状，舌的边缘接触上颌臼齿的腭粘膜，防止食团侧方移动。•咀嚼的频率一般1秒2次，每天约600次。观察咀嚼和形成食团的方法•①咀嚼时下颌的上下和侧方运动；•②咀嚼时口角的运动。•构音功能的评估也是吞咽功能的客观评估，虽然发声与咀嚼运动不同，但是麻痹性构音障碍多显示咀嚼动作障碍。唾液吞咽试验（RSST）方法：①原则上被检查者呈坐位，靠在床上。②检查者指腹放在舌骨以及甲状软骨上，反复咽下唾液（空）。让患者反复尽可能地多次吞咽，来确认甲状软骨的上下运动。③观察该运动30秒，并经触诊确认，吞咽困难患者可进行一次圆滑的吞咽，但是从第二次以后就可能有困难。经常出现喉头向前上方移动不充分，这种不完全的运动要与正常运动进行鉴别。④口腔内干燥导致吞咽困难时可滴入1ml水效果好。精细饮水试验：方法：依次饮入冷水1ml→2ml→5ml→10ml→20ml。评估标准：记录呛咳时饮入的冷水量。•饮水试验食要尽可能拔去鼻饲管，不能去除鼻饲管时用12F细的管子。•特别在有呛咳和呼吸变化时去除鼻饲管后的评估尤为重要。•其他检查：内窥镜吞咽检查(VE)；吞咽造影(VF)进食训练开始条件•⑴意识清楚；•⑵无严重的心肺和消化系统合并症，全身状态稳定。希望及时纠正脱水、营养不良；•⑶脑血管病变无进行性加重；•⑷用饮水试验(3ml)确认有吞咽反射；•⑸能充分咳嗽（随意或反射性）；•⑹无明显舌、咽喉运动下降；•⑺口腔内清洁、湿润。吞咽困难的训练方法包括间接训练和直接训练两种方法。而实际对误吸危险大的患者间接训练的比重必须多，在经口进食有改善时，两种方法平行进行。⒈间接训练（功能训练）：①口腔器官（舌、口唇、颊、下颌）的训练②构音训练③吞咽反射的促通训练④关闭鼻咽腔功能训练⑤关闭声门训练（声带内收训练）吞咽训练•包括呼吸训练、构音训练、吞咽体操诸多种类，急性期使用喉冰按摩是重要的，用冰冻棉拭子含少量水刺激软腭、舌根、咽后壁等吞咽反射诱发部位手法。•并开始呼吸训练，能有效预防减轻吸入性肺炎。⒉直接训练：①口腔清拭②设定姿势③吞咽的意识化（thinkswallow）④食物形态调整⑤自助食具的调整•要注意唾液的吞咽，唾液粘稠含有气泡比水难咽，然而唾液吞咽情况是灵敏的吞咽功能指标。吞咽困难的观察和训练总结低意识水平的进食、吞咽训练•低意识水平患者（JCSⅡ：20-30）进食、吞咽训练，进行口腔、喉部功能维持的目的，颈颜面按摩。其顺序如下：•⒈痰多时予以吸引：首先由ST进行，其后依赖护士进行。如果进行颈部按摩，由于刺激要注意痰量增多。•⒉30度半卧位：一般取30度半卧位，低意识水平的训练尚在探索中。•⒊对患者的语音刺激：低意识水平进行中要伴随语言刺激。•⒋颈部按摩：张开手从颈侧方进行按摩，甲状软骨从下而上进行按摩。诱发患者吞咽反射。无法诱发者也如此。•⒌口内按摩：手指按摩颊部和口唇。舌和上腭用棉棒进行。由于口内按摩唾液分泌量增加，所以先进性颈部按摩。•⒍颜面按摩：意识上刺激咀嚼肌、表情肌、口腔及喉部。吞咽的开始流程•①意识清楚（自发睁眼）,生命体症稳定•→②口腔护理、喉冰按摩和吞咽空气•→③饮水试验3ml同时进行反复唾液吞咽试验(RSST)；如果有呛咳和呼吸变化，返回②。•→④饮水试验30ml；如果有呛咳和呼吸变化，返回②；饮水试验反复异常时进行吞咽内窥镜或造影检查。•→⑤吃点心，开始阶段进食。进食开始到拔管•进行阶段性进食训练来增加进食量和热量，至拔管一般需要十余日。•进食训练开始后要反复进行条件设定（进食体位、食物性状、各种康复技术）→实施→评估→条件再设定…。进食体位•理论上接近仰卧位不易误吸。但是，仰卧位顾虑到胃-食道返流、食道咽喉返流。•更重要的是半卧位有利颈部肌肉放松。•开始30度仰卧位，根据情况逐渐抬到45度→60度→座位。•颈部姿势，即下颌至胸骨上窝3～4横指，预防误吸。颈部前屈时是下颌全部向前伸出。各种康复技术•从进食训练开始到正常进食状况的判断同时，进食体位接近坐位，食物性状开始提高到更难的程度，吞咽康复技术使用逐步减少。•提高的标准为“进食时间在30分钟以内，吃进7成食物量，能持续三餐以上时”。•条件改变原则上逐项进行，同时不容忽视营养状态，脱水、肺炎的症状。吞咽训练的顺序•进食前先深呼吸：手放在腹部缓慢深呼吸。吸气后停止5秒钟再缓慢呼出（3次休息后再3次）。•头部体操：前屈后伸左右屈曲旋转，缓慢进行。•咀嚼训练：咬住牙舌抵上腭（3秒3次），舌前后舔（3次）。•唇体操：反复发“噫”和“喔”声以及清楚地发“啪、啪、啪”声（10～20次）。•舌体操1：舔上下唇和嘴角（20次）。•舌体操2：清楚地发“嗒咔、嗒咔、嗒咔”的声音（20次）。•用力发声：肘拄在桌或轮椅上用力下压，同时发出“哎”声（10次休息再10次）•屏气吞咽：闭嘴用鼻努力吸气咽唾液，其后立即咳嗽（屏气→咽唾液→咳嗽）3次吞咽训练方法总结