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含不同脂肪乳剂全肠外营养对食管癌患者术后免疫功能的影响第四军医大学唐都医院胸腔外科(西安710038)崔凯柯昌康康树宏赵芳倪云峰王武平▲程庆书张涛李小飞摘要目的：探讨含克林诺脂肪乳剂的全肠外营养(TPN)及含中长链脂肪乳剂的TPN对食管癌患者术后免疫功能的影响。方法：将43例食管癌手术患者随机分成两组，分别给予7d以上的含脂肪乳剂克林诺的TPN，和7d以上含中长链脂肪乳剂的TPN。检测各患者术前1d、术后1d、术后8d免疫球蛋白及淋巴细胞计数及亚群，采用t检验或秩和检验进行统计学分析。结果：两组患者术后第1d的淋巴细胞、IgA、IgG、IgM、CD8+等较术前1d有明显下降；术后8d，IgA、IgG、IgM、C3等较术后1d有明显上升；术后8d和术后1d的变化两组间相比，克林诺组IgG升高更明显；术后8d和术前1d的变化两组间相比，克林诺组的IgG，IgM较术前升高更明显。结论：含脂肪乳剂的TPN可明显促进食管癌患者体液免疫功能的恢复，而对细胞免疫无影响；与中长链脂肪乳相比，含克林诺的TPN可能更有利于促进食管癌患者术后免疫功能的恢复。主题词脂肪乳肠外营养免疫功能食管癌中长链脂肪乳是由50%长链脂肪乳和50%的中链脂肪乳混合而成的脂肪乳剂，由于低omega-6含量，较多饱和脂肪酸，理论上较长链脂肪乳剂有优势。克林诺由橄榄油和大豆油混合构成，不饱和双键较低，在新生儿、烧伤及重症监护病人营养方面效果较好[1～3]。本研究对比克林诺和中长链脂肪乳剂在食管癌患者中的应用，了解其对术后机体免疫功能的影响。资料和方法1一般资料自2012年3月-2013年1月共有42例食管癌患者纳入研究。其中试验组22例（男18例、女4例），年龄57.75±7.77岁。对照组20例（男17例、女3例），年龄58.16±8.88岁。两组患者在组织学类型，TNM分期及营养状态评分一致性较好，见表1。2营养支持方式全肠外营养采用等氮、等热卡、等渗透压、等液量配方，两组除脂肪乳不同外[A组为橄榄油脂肪乳剂20％克林诺百特(法国)；B组使用中长链脂肪乳剂，20%卡路(百特侨光)]，其余成分均相同。3检测指标所有进入试验的患者均分别在术前及术后1d，术后8d抽取清晨空腹血样本3▲通讯作者：王武平wwp._8@163.com份进行检验测各指标。其中免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM、C3、C4）在唐都医院检验科行标准程序检测分析;用于检测淋巴细胞亚群（CD3+,CD4+,CD8+,CD4+/CD8+）由上海舜田生物科技有限公司行流式细胞学检测。4统计学方法所有计量资料均采用Mean±SD方式描述，借用SPSS16.0统计软件建立数据库进行统计分析。组内比较采用配对样本t检验；组间的比较采用两独立样本的t检验；不满足正态分布和方差齐性时采用矫正的t检验或秩和检验；P≤0.05时被认为有统计学差异。结果术前及术后的免疫指标见表2、3。两组患者术后第1d的淋巴细胞、IgA、IgG、IgM、CD8+等较术前1d均有明显下降(P0.05)；而术后1d的C3、C4、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+较术前1d无明显变化(P0.05)。两组患者术后8d的IgA、IgG、IgM、C3等较术后1d均有明显上升(P0.05)；而术后8d的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等较术后1d无明显变化(P0.05)。术后8d与术前1d相比，试验组患者的IgA、IgG、IgM、C3、C4均恢复并超过了术前1d的水平，CD8+未恢复至术前水平，但淋巴细胞及其它指标均已恢复和术前一样；而对照组C3水平恢复超过了术前,IgA、IgM、C4恢复至术前水平,但未超过术前，淋巴细胞、IgG、CD8+未恢复至术前水平。④两组患者术前1d和术后1d的变化相比，除IgM指标（P=0.004），其余指标变化无差异；术后8d和术后1d的变化两组间相比，IgG指标有差异，试验组IgG升高更明显（P=0.028）；术后8d和术前1d的变化两组间相比，试验组IgG、IgM均较术前升高更明显（P分别为0.003表142例患者一般资料组别（n）组织学类型TNM分期NRS营养评分死亡人数鳞癌腺癌小细胞癌I期II期III期IV期1分2分3分试验组（22）183101011131180对照组（20）1640199121260和0.015）讨论以大豆油为基础的长链脂肪乳剂因富含过的omega-6多不饱和脂肪酸而会给机体带来不良效应的观点，已被普遍认同[4～6]。本研究中所选用的脂肪乳均是替代长链脂肪乳,以降低多不饱和脂肪酸对机体的不良效应而开发的脂肪乳剂。大量研究中显示其在提高免疫力方面较长链脂肪乳剂有更为优越的特性[1～3,4、5]。但是含有不同脂肪乳剂的TPN对机体免疫功能的影响，目前仍无一致的观点。P.Gelas等[7]选择免疫功能受到高度抑制的艾滋病表2两组肠外营养免疫球蛋白变化组别(n)IgAIgGIgMC3C4试验组(22)术前1d2.14±0.9611.18±2.760.97±0.451.25±0.200.31±0.09术后1d1.90±0.959.18±2.930.92±0.651.33±0.250.36±0.28术后8d2.57±1.1112.20±3.791.87±1.831.50±0.270.39±0.18对照组(20)术前1d2.29±1.0112.39±3.571.78±2.251.24±0.210.40±0.38术后1d1.84±0.889.10±2.301.06±0.681.26±0.230.33±0.15术后8d2.69±1.7211.02±2.821.60±0.811.40±0.220.33±0.15表3两组淋巴细胞及其亚群变化组别(n)淋巴细胞CD3+CD4+CD8+CD4+/CD8+试验组(22)术前1d1.89±0.4159.38±14.5834.65±10.3935.31±12.360.92±0.97术后1d1.72±2.7151.65±16.6330.27±15.3826.83±12.070.91±1.43术后8d1.72±1.5351.06±21.1031.39±14.2526.83±12.070.58±0.24对照组(20)术前1d1.84±0.5951.54±27.9433.21±18.5223.95±12.222.26±4.92术后1d0.95±0.4541.64±23.0730.69±17.1418.42±9.362.01±3.78术后8d1.32±0.5541.33±26.4627.81±18.9417.39±11.182.01±3.78人来研究，发现含MCT/LCT的TPN未引起淋巴细胞异常。本研究中，MCT/LCT组的CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+营养支持后没有改变，和上述研究结果一致。克林诺被认为是免疫中性的脂肪乳,但CuryBoaventuraMF[8]的研究提示橄榄油会促进人体淋巴细胞的凋亡和坏死，并且发现橄榄油脂肪乳对健康志愿者的淋巴细胞有低毒性[9]。值得注意的是，他们的研究时间太短，不足以说明问题。我们在长达7d的TPN后并没有发现克林诺组淋巴细胞及亚群较营养前有明显变化（P＞0.05）。所以我们认为不同脂肪乳的TPN在食管癌术后7d的肠外营养中并不损害机体细胞介导的免疫。过去几乎所有研究都集中脂肪乳剂对细胞介导的免疫功能影响方面。而最直接反应机体体液免疫功能的免疫球蛋白却只有少数几个对比LCT和MCT/LCT的研究中涉及到。而有关橄榄油脂肪乳尚没有这方面的研究[7、10]。ChenFM等[10]人的研究只提及长链脂肪乳和中长链脂肪乳组对免疫球蛋白和补体C3、C4的影响无差别，而没有分别对不同脂肪乳的TPN对免疫球蛋白和补体的影响进行分析。GelasP等[7]研究艾滋病病人试用含LCT/MCT的TPN后，仅发现血清IgM水平较基线下降，C3较基线上升。在本研究结果中两组患者术后8d的IgA、IgG、IgM、C3较术后1d的水平均有明显上升，其中克林诺肠外营养组的IgA、IgG、IgM、C3、C4和中长链组的C3水平均恢复并超过术前水平，这说明两种不同脂肪乳剂的TPN可明显促进免疫球蛋白和补体等体液免疫指标的恢复。克林诺和中长链脂肪乳因含不同的脂肪酸成分，可能会对机体的免疫功能产生不同的影响。WantenG等[11、12]人在脂肪乳剂对中性粒细胞细胞的激活信号的影响研究中发现，几种脂肪乳中MCT的抑制作用最强，而克林诺的抑制作用最弱。BuenestadoA等[13]在探讨脂肪乳剂对人体中性粒细胞各种功能的体外研究和对大鼠白细胞内皮细胞相互作用的体内研究中发现，MCT/LCT减少FMLP诱导的钙离子水平和抑制趋化作用并增加氧化猝发，而克林诺则对此没有影响。在体内外克林诺对中性粒细胞功能的干扰要小于长链脂肪乳和中长链脂肪乳。在本研究中，克林诺组IgG术后1d到8d升高比中长链脂肪乳明显；克林诺组IgG、IgM均较术前升高更明显，这说明克林诺可能在免疫恢复促进方面优于中长链脂肪乳。但是这种差异并没有在淋巴细胞亚群有所体现。克林诺可能更有力促进术后体液免疫功能的恢复。参考文献[1]WebbAN1,HardyP,PeterkinM,etal.Tolerabilityandsafetyofoliveoil-basedlipidemulsionincriticallyillneonates:ablindedrandomizedtrial[J].Nutrition,2008,24(11-12):1057-64.[2]UmpierrezGE,SpiegelmanR,ZhaoV,etal.Adouble-blind,randomizedclinicaltrialcomparingsoybeanoil-basedversusoliveoil-basedlipidemulsionsinadultmedical-surgicalintensivecareunitpatientsrequiringparenteralnutrition[J].CritCareMed,2012,40(6):1792-8.[3]KlekS1,ChambrierC,SingerP,etal.Four-weekparenteralnutritionusingathirdgenerationlipidemulsion(SMOF-lipid)--adouble-blind,randomised,multicentrestudyinadults[J].ClinNutr,2013,32(2):224-31.[4]EdmundsCE,BrodyRA,ParrottJS,etal.TheEffectsofdifferentIVfatemulsionsonclinicaloutcomesincriticallyillpatients[J].CritCareMed,2014,42(5):1168-77.[5]RenT,CongL,WangY,etal.Lipidemulsionsinparenteralnutrition:currentapplicationsandfuturedevelopments[J].ExpertOpinDrugDeliv,2013,10(11):1533-49.[6]ManzanaresW1,LangloisPL,HeylandDK.TheRoleofAlternativelipidemulsionsincriticallyillpatients:Whattheevidenceshows[J].JPENJParenterEnteralNutr,2014,11.[7]GelasP.,CotteL,Poitevin-LaterF,etal.Effectofparenteralmedium-andlong-chaintriglyceridesonlymphocytessubpopulationsandfunctionsinpatientswithacq