北京市中小学校传染病管理状况监测表

北京市中小学校传染病管理状况监测表（2013-2014年）老师您好：为了解北京市学校传染病管理现状和学校卫生保健队伍建设情况，进一步做好学校传染病防治工作，特进行此次调查，不涉及学校工作的行政评价，并且信息完全保密。请您积极配合调查员，如实回答问卷上的问题。谢谢您的合作！北京市疾病预防控制中心填写说明：1.本问卷由区县疾控中心或中小学卫生保健所工作人员下校督导检查工作时通过询问学校校医或保健老师的方式收集信息填写。2.如无特别说明，由调查员在所选择答案相应的数字上面划“○”,并将答案填在题干后面的“□”内，如选择“其他”，请在“其他”后面横线上注明具体内容。3.其他题型请在横线上用文字或数字详细填写，确保字迹清晰可辨。4.如无说明“可多选”，答案只有一个。（一）学校基本情况1.学校名称：北京市丰台区康华小学2.学校地址：北京市丰台区大红门路60号3.学校代码：01060293（学生学籍号前8位）4.学校类别：(1)小学(2)普通初中(3)普通高中(4)职业高中(5)中专(6)技工学校(7)九年一贯制(8)完全中学(9)小初高并存(0)职普高并存(x)其他：15.学校性质：(1)公立(2)民办(3)打工子弟学校(4)其他：26.在校生总人数：691人，其中非本市户籍的学生__691___人7.教职员工人数：36，其中教师人数：24（含编外的代课教师）8.校医或保健教师人数：__1_____人，其中专职人数：1人，兼职人数：0人；取得（助理）执业医师资格以上人数：0人（二）学校传染病防治管理组织制度9.学校是否制定以下传染病管理的制度与措施，这些措施是否真正得到落实？制度/措施是否制定1=是0=否是否落实1=是0=否(1)成立传染病预防控制专项工作小组1.1(2)本年度传染病预防控制的专项工作计划1.1.(3)学校传染病疫情及突发公共卫生事件应急预案1.1.(4)传染病疫情和突发公共卫生事件的报告制度1.1.(5)学生健康管理制度1.1.(6)疫苗接种证查验制度1.1.(7)学生晨午检制度1.1.(8)因病缺勤登记与追查制度1.1.(9)复课证明查验制度1.0(10)传染病消毒隔离制度1.1.（三）学校传染病管理情况10.是否有传染病登记（本）：(1)是(0)否111.有无传染病疫情处理记录：(1)是(0)否112.是否坚持每天实施晨午检：(1)是(2)否，只在传染病流行季节坚持每天开展(3)否跳至14题113.晨午检的主要实施者是：(1)校医或保健老师(2)班主任(3)学生干部(4)其他________(具体写明)214.是否坚持每天开展因病缺勤病因追查与登记工作：(1)是(2)否，只在传染病流行季节坚持每天开展(3)否跳至18题115.是否对每日因病缺勤学生数据进行汇总分析4(1)不汇总(2)每年汇总一次(3)每月汇总一次(4)每周汇总一次(5)每日汇总一次16.学校对因患病缺课的学生进行追踪的人员是（可多选）：(1)不追踪(1)是(0)否1(2)班主任(1)是(0)否1(3)校医或保健老师(1)是(0)否1(4)学生干部(1)是(0)否0(5)其他________（具体写明）17.因病缺课学生请假后一般多长时间学校可得到患病信息：(1)2小时以下(2)2-4小时(3)4-6小时(4)6小时以上318.因传染病缺课的学生，在复课时是否查验复课证明？(1)是(0)否119.因传染病缺课的学生复课时，能持复课证明的大致比例是多少？(1)50%以下(2)51-80%以上(3)81%-90%(4)90%以上(5)100%120.若遇学生无复课证明，一般情况下学校如何处理？(1)先上课(2)先隔离再通知家长接回家(3)送往医院检查(4)其他处理：121.发现有学生患传染病时，学校主要采取何种措施(多选)：A(a)劝其回家(1)是(0)否□(b)由校医治疗(1)是(0)否□(c)留校观察(1)是(0)否□(d)送至当地医疗机构(1)是(0)否□(e)其他措施22.学校疫情报告人是：(1)校医或保健老师(2)班主任(3)其他________（具体写明）223.去年，学校是否发生过1天内同一班级或宿舍发生3例及以上或连续3天内发生5例及以上学生患病，且有相似症状或共同用餐、饮水史的事件？(1)是(0)否转至第25题224.发生以上情况时，学校是否向以下机构报告？(a)未上报(1)是(0)否(b)教育行政部门(1)是(0)否□(c)辖区疾控中心(1)是(0)否□(d)地段医院/卫生院(1)是(0)否□(e)其他_______□25.学校是否执行新生入学预防接种证查验(是否有登记)：(1)是(0)否026.学校是否开展或组织开展适龄学生的预防接种工作：(1)是(0)否跳至28题127.接种形式是：(1)防保医生到学校接种(2)组织学生到固定接种点接种(3)要求或动员学生自行到医院接种(4)其他形式：128.本学年，是否对全校学生开展包含传染病防治的健康教育：(1)是(0)否跳至30题129.开展传染病防治健康教育的形式有(可多选)：·健康教育课(1)是(0)否1·广播(1)是(0)否□·讲座(1)是(0)否□·粘贴海报(1)是(0)否1·发放宣传单/手册(1)是(0)否1·其他30.本学年，疾控中心、医院保健科或卫生院等医疗卫生机构是否到学校指导过传染病防治工作？(1)是(最近一次时间为________年_____月_____日)(0)否0（四）学校卫生设施及人员配备情况31.学校是否有卫生室或医务室？(1)是(0)否(跳至第36题)032.学校医务室是否为专室？(1)是(0)否□33.医务室是否设立隔离室？(1)是(0)否□34.医务室是否有下列哪些设备(可多选)(a)诊查床(1)是(0)否□(b)急救箱(1)是(0)否□(c)体温计(1)是(0)否□(d)电话(1)是(0)否□(e)常备药品(1)是(0)否□(f)紫外线灯(1)是(0)否□(g)灭菌设备(1)是(0)否□(h)电脑(联网)(1)是(0)否□(i)其它(请注明)35.医务室是否定期消毒：(1)是(0)否消毒方式：，消毒频率：________消毒方式：，消毒频率：________消毒方式：，消毒频率：________□36.依次填写校医或保健教师的个人情况：人员1人员2人员3人员4人员5性别(1=男2=女)1□□□□年龄(周岁)28是否专职(1=是0=否)1□□□□学历(1=高中以下2=高中/中专3=大专4=本科5=硕士及以上)3□□□□医学专业学历(1=非医学专业毕业2=中专3=大专4=本科5=硕士及以上)1□□□□职称(1=初级2=中级3=高级)□□□□□从事医学相关工作年限(年)是否有助理/执业医师证书(1=是0=否)0□□□□是否有助理/执业护士证书(1=是0=否)0□□□□去年参加传染病防治知识培训的学时(0=未参加1=1-5学时2=5至10学时3=11至29学时4=30学时及以上)0□□□□培训的主要形式是：(1=讲座2=讲义3=自学)□□□□□培训费用承担者：(1=无费用2=个人3=学校4=培训机构5=其他)□□□□□（五）学校饮用水源情况37.学校水源类型：(1)市政自来水(跳至45题)(2)二次供水(跳至43题)(3)自备水/分散式供水(4)其它138.水源周边50米内是否有厕所(1)是(0)否□39.水源周边50米内是否有垃圾堆积场所(1)是(0)否□40.水源周边50米内是否有其他污染源(1)是(0)否□41.如有，该污染源是________42.自备水/分散式供水水源类型：(1)地下水(2)江/河/湖(3)水库(4)池塘(5)山泉(6)其它________□43.二次供水是否有定期消毒记录?(1)是(0)否□44.二次供水是否进行水质检测?(1)是(0)否□45.学校给学生提供何种饮用水？(1)不提供(2)桶装水(3)开水(4)直饮水(5)其他________346.上述饮用水是否免费?(1)是(0)否1（六）学生饮食及食堂情况47.学生午餐就餐形式主要有：(a)回家就餐(1)是(0)否□(b)学校食堂就餐(1)是(0)否1(c)送餐公司统一配餐(1)是(0)否□(d)外出就餐(1)是(0)否□(e)其他：48.学校是否提供课间餐？(1)是(0)否（转至第52题）149.每天提供_1__顿课间餐50.课间餐类型(多选):(a)牛奶/豆浆(1)是(0)否□(b)水果(1)是(0)否1(c)点心(1)是(0)否1(d)其他，请注明______51.课间餐来源：(1)学校食堂提供(2)由校外购入(3)其他____152.学校是否有学生食堂？(1)是(0)否(转至问题60)153.食堂性质：(1)学校自办(2)个人承包(3)集体承包(4)其他________154.食堂是否有有效的卫生许可证：(1)是(0)否155.食堂卫生许可证量化分级管理的等级：(1)A级(2)B级(3)C级(4)D级(5)未分级156.食堂工作人员共有__5__人，其中有有效健康证的工作人员有：__5__人57.食堂是否制定了卫生管理制度：(1)是(0)否158.食堂是否有消毒设备(以正常使用为准)：(1)是(0)否159.学生用餐场所是否配备洗手设施：(1)是(0)否0（七）学校教学及生活环境卫生情况60.厕所是否配备洗手设施(设施必须能正常使用，否则视为“否”)(1)是(0)否(跳至第62题)161.是否提供洗手液或肥皂等洗手用品：(1)是(0)否162.教学楼内厕所蹲位是否按女生20:1、男生40:1设置：(1)是(0)否063.教学楼是否按每40-45人设一个洗手盆(或0.6m长盥洗槽)：(1)是(0)否064.学校有无住宿学生：(1)是(0)否(转至第73题)065.共有住宿学生________人，学生宿舍(现在使用的)共________间，使用面积共计_______平方米66.学生宿舍每室容纳多少学生住宿：(1)1-2名(2)3-4名(3)5-6名(4)7-8人(5)8人以上□67.宿舍是否配备洗手设施：(1)是(0)否□68.宿舍是否定期进行消毒：(1)是(0)否消毒方式：，消毒频率：________消毒方式：，消毒频率：________消毒方式：，消毒频率：________□69.是否向住宿学生提供洗浴场所：(1)是(0)否□70.宿舍的女生厕所是否按每12人一个大便器(或长1100mm大便槽)设置：(1)是(0)否□71.宿舍的男生厕所是否按每20人一个大便器（或1100mm长大便槽）和500mm长小便槽设置:(1)是(0)否□72.宿舍盥洗室的盥洗槽是否按每12人占600mm长度设置：(1)是(0)否□73.用于日常教学的固定教室共有_14间，使用面积共2248米74.教学楼是否配备洗手设施：(1)是(0)否175.教学楼是否定期进行消毒：(1)是(0)否消毒方式：84消毒液擦拭，消毒频率：______每日2次消毒方式：，消毒频率：________消毒方式：，消毒频率：________1（九）建议您认为学校传染病管理工作还存在哪些困难或建议：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________填表人：_曹丽坡____日期：__2014年_2月_27日调查员：__曹丽坡____日期：__2014年_2月_27日