北京市医疗保健机构开展产前筛查技术服务登记表

1编号:北京市医疗保健机构开展产前筛查技术服务登记表机构名称（章）医疗机构代码法定代表人登记日期北京市卫生局2填表说明此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用，须填写一式贰份。一、表（一）的填写1．机构名称：指经北京市卫生局核准的医疗保健机构全称。2．医疗机构代码：按照卫统发（1991）第6号文件及市区县卫生局的有关规定填写。3．所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。4．隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，所选项目根据设置单位确定，只能填写一个。5．上级主管部门：指区属、市属以外的医疗保健机构。6．主管单位名称：指医疗保健机构的设置单位或系统内卫生主管部门的名称。7．服务对象：在后面括号中填写所选项目的号码，只填写一项。8．法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况，若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人的情况及本医疗机构的主要负责人情况。9．服务方式：在选择项目的□中划√。二、表（二）、（三）、（四）：根据本单位的实际现状填写。三、表（五）的填写：第2、3项由区卫生局填写。3（一）医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）股份制（6）股份合作制（7）其他（）隶属（1）中央属（2）市属（3）区县属（4）乡镇属（5）村属（6）部委办局属关系（7）部队属（8）高校属（9）厂矿企业属（10）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会、境外人员（）机构地址电话传真邮政编码□□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历服务方式□门诊□住院□社区母婴保健□家庭病床□巡视□其他总床位数其中妇科产科备注4（二）开展产前筛查技术服务的医疗保健机构业务用房情况科（诊）室业务用房（间）专用、兼用面积m2床位（张）备注5（三）开展产前筛查技术服务的医疗保健机构基本装备情况科室设备名称数量购置日期设备状况备注6开展产前筛查技术服务的医疗保健机构基本装备情况（续表）科室设备名称数量购置日期设备状况备注7（四）开展产前筛查技术服务的医疗保健机构专业技术人员情况科室姓名性别年龄文化程度职称职务何年何月何医学院毕业从事专业何年何月专业培训专业年月-年月8（五）核实、主管部门的意见申请开展产前筛查技术项目房屋、设备管理制度等核实情况签字年月日区、县卫生局意见年月日（章）