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1.造血细胞：造血细胞(hematopoieticcells)广义地分为髓系和淋系两大类。由造血干细胞(hematopoieticstemcell，HSC)分化和发育为系定向髓系祖细胞(如CFU-GM，CFU-E，CFU-MK)，髓系祖细胞再进一步分化发育为形态上可识别的髓系细胞(myeloidcells)。髓系在广义上包括粒系细胞、红系细胞、巨核系细胞和单核系细胞，是狭义的造血细胞，而把淋巴系细胞视为非造血细胞(见后)。应该指出，“myeloidcells”这个名词有两个不同含义：一个是指由髓系前阶段幼稚细胞分化的所有髓细胞；另一个含义是指粒系细胞，但常用的粒：红比例(myeloid:erythroidratio)只表示粒、红系细胞增减情况，正常骨髓粒：红比例为1.5-3：1。⑴粒系细胞：在关键性调节因子GM-CSF，G-CSF和IL-3和骨髓微环境作用下在骨小梁旁分化，增殖，发育成熟。成熟的粒细胞逐渐向小梁之间移动，所以，随着粒细胞发育分化成熟，组织学上可见越靠近骨小梁的粒细胞越幼稚，形成较窄的2～3层幼稚细胞带，越远离骨小梁越成熟。骨髓标本超微结构也显示未分化幼稚细胞靠近骨小梁(正常早期粒系生成的部位)，支持这些的前体细胞来自骨内膜细胞。如出现原始粒细胞丛(3个)或簇(5个)远离骨小梁时，则称之为“幼稚前体细胞异常定位”(abnormallocalizationofimmatureprecursor,ALIP)(图3)。(1)粒系细胞有6个发育阶段，3个系列，即中性粒细胞，嗜酸性粒细胞及嗜碱性粒细胞：图3骨髓活检组织小梁之间幼稚前体细胞异常定位(ALIP)。视野中央可见4个原始粒细胞。塑料切片H-Giemsa-E400×①原始粒细胞(myeloblast)：在组织切片中原始粒细胞胞体中等大小，胞浆较少，嗜碱性，无颗粒。胞核呈圆形或卵圆形，有1～多个核仁，核膜厚，染色质淡染。表达CD34+，CD33+，CD13+，HLA-DR+。这类细胞数目较少。②早幼粒细胞(promyelocyte)：形态学上基本上与前者相似，主要区别在于胞浆中出现粉红色细颗粒，胞核呈圆形或椭圆形，居中或偏位。有核旁空晕及高尔基氏器区，染色质开始聚集，表达CD33+，CD13+，CD15+，CD34-，HLA-DR-。因嗜碱性颗粒溶于水，在切片上不能分辨出嗜碱性粒细胞(basophil)。嗜酸性粒细胞(eosinophil)从早幼阶段到成熟阶段，胞核形态变化与嗜中性粒细胞一致，胞浆充满粗大橘黄色的颗粒是其特点。过敏性疾病嗜酸细胞可明显增多，急性与慢性嗜酸细胞白血病可见较多早幼嗜酸细胞。③中幼粒细胞(myelocyte)及晚幼粒细胞(metamyelocyte)：随着细胞发育成熟，胞浆嗜中性颗粒明显增多，核仁消失，核分裂停止，染色质逐渐增多，胞核形状由半圆形(中幼粒细胞)发育成肾形。④晚幼粒细胞，胞核比中幼粒小，最后形成杆状(bandform)及分叶核粒细胞(segmentedform)释放入外周血或进入组织。(2)红系细胞：红系细胞造血虽然没有粒系细胞造血那样复杂，但调节过程也是很复杂的，除生长因子(GM-CSF、IL-3和IL-11)外，主要是红细胞生成素(EPO)，它是一种诱导定向的红系祖细胞增殖发育成熟的蛋白质，是由肾细胞对缺氧反应而产生的糖蛋白，对红系祖细胞起着促分裂及生存的作用。EPO受体在原始红细胞上很多，但在成熟红细胞上缺乏。血红蛋白和肿瘤坏死因子起负反馈调节，使骨髓微环境减少红系细胞生成，红系中最不易识别的幼稚红细胞是原始红细胞，这些幼稚红细胞表达转铁蛋白受体和血型糖蛋白A。LCA和转铁蛋白受体抗原表达随着红细胞成熟而下降，血型蛋白表达仍很高。只有中幼以上阶段红系细胞有核分裂能力，网织红细胞通过骨髓窦壁内皮细胞进入血液循环，成为成熟红细胞后可存活120天。在体内平衡状态下大约每天产生红细胞3～4×109个/kg体重。原始红细胞逐步分化为早幼红、中幼红、晚幼红细胞。最终，核染色质凝聚、固缩排出，形成无核成熟红细胞。骨髓中有核红细胞随年龄变化较大，10%～40%不等。红系细胞有5个发育阶段，在组织切片中各阶段红系细胞的形态特点有：①原始红细胞(pronormoblast)：胞体大而圆，胞浆嗜碱性，核圆形居中，核膜薄，核仁1～3个不等，染色质颗粒不清，核切面呈淡灰蓝色。②早幼红细胞(Basophilicnormoblast):胞体圆，核圆，居中。有时核周胞浆可见一圈线状空晕，染色质出现凝集，核染色深浅不一，胞浆嗜双色。③中幼红细胞(polychromatophilinormoblast)：胞体圆，核圆，居中。胞浆红色，核染色质呈粗块状，龟背样，无核仁。④晚幼红细胞(orthochromaticnormoblast):胞体小，胞浆丰富，红色，核浓染，看不清染色质颗粒和结构，无核仁。切片中不能见到网织红细胞(reticlocyte)。⑤成熟红细胞，胞浆嗜酸性，无核，在切片中见不到网织红细胞。(3)巨核系细胞：①巨核细胞有两个显著特点与其它系细胞不同：a.过去文献报告认为巨核细胞从原始到成熟阶段一般不伴有丝分裂，而是经核内复制使胞核分叶增多而无细胞分裂，即胞核倍体数增多，体积增大，核叶增多，胞核数量不增加；但从骨髓组织学上是常可见巨核细胞核分裂的。b.最早可在光镜下识别的原始巨核细胞为8倍体(8N)细胞(而其它系细胞为2N细胞)，因此，胞体较其它细胞大，直径约20～40μm，随着巨核细胞发育成熟而倍体数增多。如巨核细胞分化或发育异常，胞核倍体增多或增多不明显，但胞核不分叶而呈单圆核巨核细胞，包括淋巴样小巨核细胞，也可呈多圆核巨核细胞。常见于骨髓增生异常综合征和慢性粒细胞白血病。前原始巨核细胞(巨核祖细胞)是一种胞体很小，胞浆少，核圆，染色质细的巨核细胞，在细胞涂片上无形态特征性。除表达HLA-DR外，这些细胞还表达CD34，CD33，及不同程度表达CD41细胞表面粘附分子。在电镜下于核周池及内浆网可测到血小板过氧化酶(PPO)。成熟巨核细胞从窦壁细胞间隙伸出胞浆突起(伪足)，这些伪足脱落形成血小板进入血液循环，巨核细胞也可进入循环。巨核细胞多在窦样结构旁，距骨小梁有一定距离，连续切片显示，在正常骨髓所有巨核细胞均连续着窦样结构，并将其胞浆突起深入窦内皮细胞间隙，巨核细胞胞浆逐步脱落形成血小板进入血液循环，巨核细胞就成为“裸巨核”。②巨核细胞的形态：正常情况下，巨核细胞是骨髓三系细胞中数量最少的，体积是最大的，约占有核细胞的1%。在组织切片中巨核细胞有六种形态。a.多叶核巨核细胞(multilobatednuclearmegakaryocyte)：胞体大小悬殊，胞浆丰富，胞核明显扭曲或分叶，无核仁。一般组织切片HE染色不见血小板，但免疫组化染色方法可见血小板形成。b.多核性巨核细胞(multinuclearmegakaryocyte)：胞体中等大小，两个以上的圆形核，互不相连，胞浆与染色质形态与单圆核相一致。c.单圆核巨核细胞(mononuclearmegakaryocyte)：细胞直径大于20μm，其中又可分为小单圆核，中单圆核和大单圆核巨核细胞。胞体圆形或不规则形，胞浆较丰富，嗜酸性。核呈圆形，核染色质粗，不见核仁(图4)。这类细胞多见于MDS患者，也常见于慢性粒细胞白血病和急性白血病等。d.小巨核细胞(micromegakaryocyte)：胞体直径约在6-20μm大小，其中又可分为淋巴样小巨核细胞(在涂片上较典型)。呈圆形，胞浆丰富可有突起，嗜碱性或嗜多色性，核染色质粗，丰富，分布均匀，核深染，核仁不明显，核无凹陷或分叶，CD41单抗免疫组化染色阳性。这类细胞在正常骨髓中很少见。主要见于病理状态，尤其是在MDS时具有一定诊断参考价值。小巨核细胞增多是由于巨核细胞分化发育障碍所致。e.裸核巨核细胞(denudednuclearmegakaryocyte)：为衰老退化的巨核细胞。无胞浆，核多固缩，可见扭曲，折叠或分叶核等特点。这类细胞多见于特发性血小板减少性紫癜和骨髓纤维化等。f.无核巨核细胞：仅见成熟巨核细胞的胞浆，无细胞核。因在涂片中不易观察到这种现象，故可能是制片时未切到细胞核所致。图2-4单圆核巨核细胞视野中央两个单个圆核巨核细胞，胞浆较丰富，核呈圆形，无核仁。塑料切片H-Giemsa-E染色400×巨核细胞在电镜下有特征性的血小板过氧化物酶(PPO+)，免疫组化示CD41，CD42(1/4的巨核细胞)，CD61(在石蜡切片上也可测到)等抗原阳性。(4)单核系细胞：单核系细胞与粒系细胞是同一祖细胞分化、发育而成的，其发育过程与粒细胞完全一样，胞体外形也相似，在PCF固定，塑料包埋病理切片中与粒系细胞最明显的区别是胞浆无颗粒，核膜薄，核染色浅。在正常人骨髓中单核细胞数量较少，无特定的分布位置。①原始单核细胞(monoblast)：直径15～22μm，胞体圆形，胞核圆形或椭圆形。核染色浅，染色质颗粒细致，均匀分布。核仁明显(1～2个)，核膜薄，胞浆丰富弱嗜碱性，无颗粒。正常骨髓不易见到。②幼稚(前)单核细胞(promonocyte)：直径15～25μm，圆形或不规则形，核有凹陷或切迹，其它特点与原始单核细胞相似。③单核细胞(monocyte)：直径12～20μm，胞浆丰富淡染，无颗粒，很容易与粒细胞相区别，核圆形者少见，绝大部分呈肾形、凹陷、切迹、扭曲、佛手状、胎儿状、分叶状与肥胖的杆状，核染色质细，核仁明显，嗜酸性，核膜薄。单核细胞有酸性磷酸酶、过氧化酶、芳香硫酸酶、溶菌酶、非特异性酯酶及氟化钠抑制实验阳性。电镜下有游离核糖体，粗面内质网，线粒体较多。免疫组化示CD14+、CD68+/-、MAC387+/-溶菌酶、α-胰蛋白酶、α-糜蛋白酶等抗原阳性。(5)淋巴系细胞：正常骨髓中淋巴细胞数量是随年龄变化的，幼儿骨髓涂片细胞分类淋巴细胞约占30%～40%，成人骨髓淋巴细胞较少，约占有核细胞10%～30%，成熟和幼稚两者兼有，如造血细胞减少(如再生障碍性贫血)则淋巴细胞及浆细胞相对增多，甚至成熟淋巴细胞高达80%以上。不能认为是淋巴细胞增殖性疾病。成人患者可见在骨小梁之间(非小梁旁)有淋巴细胞集簇、淋巴小结或淋巴滤泡，随着年龄增大，淋巴小结有增多趋势。此时需要与淋巴瘤累及骨髓相鉴别。成熟淋巴细胞，胞体较小，胞浆少，透明，核圆，染色质稍粗，核膜厚，有或无核仁。淋巴细胞含有酸性磷酸酶和糖原(PAS染色呈大颗粒或小珠状阳性)是其特征。T细胞表达CD1、CD38、CD2、CD3、CD4/8、CD5、CD7、CD45RO等，但正常骨髓CD1、CD38是罕见的。B细胞表达CD22、CD19、CD20、CD21、CD23、CD45R及CD79等，但正常骨髓CD19+B细胞是罕见的。病理情况下淋系和髓系细胞的抗原可出现共表达(coexpression)现象。(6)浆细胞：浆细胞是淋巴细胞终末分化阶段的细胞，骨穿时多在骨髓小粒内，组织切片中可散在于骨髓细胞之间，亦可与巨噬细胞一起位于毛细血管周围，或沿血管旁排列(偶尔在骨髓涂片中也可见此现象)。成熟浆细胞胞核偏位，核染色质凝聚呈块，分布在核膜周边呈车轮状，无核仁，胞浆嗜碱性，近核侧有月牙状淡染空晕区，有时呈晚霞或火焰状空晕。正常骨髓涂片中浆细胞不到有核细胞的1%，如≥3%、≤10%称浆细胞反应性增多。≥10%就可能是肿瘤性的了(如骨髓瘤等)，如见到有核仁的浆细胞也可能是肿瘤性的浆细胞，如见到核内包函体可能是感染了EB病毒。浆细胞表达CD38，K/L(胞浆阳性)，很少表达成熟B细胞抗原。(7)肥大细胞：在正常骨髓分类中少见，多集中在骨髓小粒中，HE染色切片不能辨认，因其颗粒不着色。在Giemsa染色切片易于识别，胞体呈多角形，胞核呈圆形，椭圆或杆状，胞浆中含有大量紫红色的嗜碱颗粒，对甲苯胺蓝染色呈异染性(即胞浆颗粒呈紫红色)。它在骨髓腔中的分布不定，近骨内膜处数量较多，并存在于小血管外膜和淋巴小结周围，有时聚集一起。再生障碍性贫血，过敏性疾病等肥大细胞可增多。2.非造血细胞(1)巨噬细胞：来自单核