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讲授内容旁批前置胎盘一、复习正常胎盘附着于子宫体的底部、前、后、侧壁，远离子宫颈内口。胎盘功能：1.气体交换2.营养物质供应3.排除胎儿代谢产物4.防御功能5.合成功能二、概念妊娠28周后，胎盘部分或全部附着于子宫下段或覆盖于子宫颈内口处，位置低于胎儿先露部。它是妊娠晚期的严重并发症，也是妊娠晚期出血最常见的原因。三、病因目前尚不清楚，高龄产妇（＞35岁），经产妇及多产妇、吸烟或吸毒品妇女为高危人群。其病因可能与以下因素有关。1.子宫内膜损伤多次刮宫、分娩、子宫手术史、产褥感染等是前置胎盘的高危因素。上述情况下，可损伤子宫内膜或引起子宫内膜炎或萎缩性病变，再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良，受精卵植入部位血液供应不足，为摄取足够营养而胎盘面积扩大，并向下延伸至子宫下段，形成前置胎盘。手术瘢痕可防碍胎盘在妊娠晚期向上移动，易发生前置胎盘。据统计，发生前置胎盘的孕妇85%~95%为经产妇。讲授内容旁批2.孕卵发育迟缓当受精卵到达宫腔时，其滋养层发育迟缓，尚未发育到可以着床的阶段，继续向下游走到达子宫下段，并在该处着床而发育成前置胎盘。3.胎盘异常如主胎盘位置正常而副胎盘位于子宫下段接近宫颈内口；膜状胎盘大而薄，可扩展到子宫下段。多胎妊娠、巨大胎儿需要丰富血液供应，胎盘面积相应增大，扩展到子宫下段或子宫颈内口附近形成前置胎盘。引起前置胎盘发生出血的病理原因是：妊娠晚期，往往发生于28周左右，胎先露逐渐下降，子宫下段逐渐伸展，牵拉宫颈内口，宫颈管缩短；临产后的规律宫缩使宫颈管消失并成为软产道的一部分。宫颈外口扩张，附着于子宫下段及宫颈内口的胎盘部分不能相应伸展而与其附着处错位分离，血窦破裂出血。四、分类根据胎盘下缘与子宫颈内口的关系分3种类型：1.完全性即中央性，宫颈内口全被胎盘覆盖。2.部分性宫颈内口部分被胎盘覆盖。3.边缘性胎盘下缘附着于子宫下段，边缘到达但未覆盖宫颈内口。胎盘下缘与宫颈内口的关系，可因宫颈管消失，宫口扩张而改变。讲授内容旁批前置胎盘类型可因诊断时期不同而改变。如临产前的完全前置胎盘，临产后可因宫口扩张而成为部分前置胎盘。目前，临床上均依据处理前最后一次检查来决定其分类。五、临床表现1.症状：前置胎盘的典型症状是：妊娠晚期或临产时发生无诱因、无痛性、反复阴道流血。前置胎盘出血前无明显诱因。初次出血量一般不多，剥离处血液凝固后，出血自然停止；也有初次出血即发生致命性大出血而导致休克。由于子宫下段不断伸展，前置胎盘出血常反复发生，出血量也越来越多。阴道流血发生迟早、反复发生次数、出血量多少与前置胎盘类型有关。完全性前置胎盘初次出血时间早，多在妊娠28周左右，称为“警戒性出血”。偶有发生于妊娠20周者，出血量较多。边缘性前置胎盘发生出血时间较晚，多在妊娠37-40周或临产后，出血量较少。部分性前置胎盘初次出血时间、出血量及反复出血次数介于两者之间。部分性或边缘性前置胎盘患者，若破膜后胎头下降压迫胎盘前置部分，可以暂时止血。2.体征；患者一般状况与出血量有关。反复出血者可有贫血貌，严重者出现面色苍白，四肢发冷，脉搏细弱，血压下降等休克现象。腹部检查：子宫大小与停经月份相符，较软而无压痛，胎位、胎心音清楚。临产时检查：宫缩为阵发性，间歇期子宫完全松弛。讲授内容旁批由于子宫下端有胎盘占据，影响胎先露入盆，故先露部高浮，易发生胎位异常，可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。六、诊断凡妊娠晚期突然发生无痛性反复阴道流血，而又无明显原因者，即可疑为前置胎盘，同时如有胎位异常，胎头下降受阻则可能性更大。但为了进一步确诊并确定其类型，可进行以下检查：1.阴道检查：一般不做阴道检查,如果阴道反复出血，怀疑宫颈阴道疾病，需明确诊断，则在备血、输液、输血或可立即手术的条件下进行阴道窥视。严格消毒外阴后，用阴道窥器观察阴道壁有无静脉曲张，宫颈糜烂或息肉等病变引起的出血。不做阴道指诊，以防附着于宫颈内口处的胎盘剥离而发生大出血。如发现宫颈口已扩张，估计短时间可经阴道分娩，可行阴道检查。禁止肛查。2.超声检查：B型超声检查可清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露及宫颈的位置，并根据胎盘下缘与宫颈内口的关系确定前置胎盘的类型。许多学者认为，若妊娠中期，B型超声检查发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称胎盘前置状态。3.产后检查胎盘胎膜：对产前出血患者，产后应仔细检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，可提示有无副胎盘；若前置部分的胎盘母体面有陈旧性黑紫色血块附着，或胎膜破口距胎盘边缘在7cm以内，则为前置胎盘。讲授内容旁批鉴别诊断：应与胎盘早期剥离、胎盘边缘血窦破裂、先兆子宫破裂及子宫颈病变引起的产前出血鉴别。七、对母儿影响1.产后出血2.置入性胎盘3.产褥感染4.早产及围生儿死亡率高。八、处理处理原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。1.紧急处理：当急性大出血时，迅速补液、输血、抗休克，同时终止妊娠。当出血减缓后，可待休克纠正再行手术。以制止出血为关键，具体情况全面考虑。2.期待疗法：适用于出血不多或无产前出血者，生命体征平稳，胎儿存活，胎龄＜36周，胎儿体重不足2300g的孕妇。在孕妇安全的前提下，继续延长胎龄，以期提高围生儿的存活率。若无阴道流血，在妊娠34周前可不必住院，但要定期超声检查，了解胎盘与宫颈内口的关系;一旦出现阴道流血，就要住院治疗。期待疗法应在备血，有条件急诊手术条件下进行，并用B型超声连续监护胎盘迁移情况及胎儿宫内安危状态，一旦出血增多，应立即终止妊娠。讲授内容旁批⑴绝对卧床休息：左侧卧位，定期吸氧（每日吸氧3次，每次20-30分钟），禁止性交，阴道检查、肛查、灌肠及任何刺激，保持孕妇良好情绪，适当应用地西泮等镇静剂。备血及做好急诊手术准备。⑵抑制宫缩：子宫收缩可致胎盘剥离而引起出血增多，可用硫酸镁、利托君、沙丁胺醇、硝苯地平等药物抑制宫缩。密切监视胎儿宫内生长情况，大于32孕周妊娠者，可给予地塞米松10mg静脉或肌内注射，每日2次，连续2-3日，促进胎儿肺成熟。急需时可羊膜腔内一次性注射。⑶纠正贫血：视贫血程度补充铁剂或少量多次输血。⑷预防感染：可用广谱抗生素预防感染。3..终止妊娠⑴剖宫产术⑵阴道分娩4.山区农村处理巩固课堂知识内容与方法：1.前置胎盘的定义、病因提问2.前置胎盘的临床表现、诊断方法及治疗简单病例分析作业：1.前置胎盘的典型症状是。2.前置胎盘的并发症有、、、。3.病例：某初产妇，27岁，停经28周，因阴道流血1天收入院。患者于1日前，无明显原因出现阴道流血、量较多、无腹痛。入院检查：血压120/25mmhg,尿蛋白（一），下肢水肿（一），血色素82g/L。为确诊应如何处理？课后分析：参考资料：第六版本科教材《妇产科学》