加强脊髓灰质炎监测项目方案

加强脊髓灰质炎监测项目方案根据卫生部2006年下发的《全国急性弛缓性麻痹病例监测方案》以及2011年《脊髓灰质炎野病毒输入性疫情和疫苗衍生病毒相关事件应急预案（试行）》和中国疾控中心《脊髓灰质炎野病毒输入性疫情和疫苗衍生病毒相关事件应急处置技术方案（试行）》等文件的要求,为加强脊髓灰质炎（脊灰）监测工作，提高急性弛缓性麻痹病例（AFP）监测系统运转质量，并为进一步完善现行AFP监测方案提供参考，特制定本项目方案。一、监测目的1.及时发现输入性脊灰野病毒，脊灰疫苗衍生病毒（VDPV）及其循环，采取措施控制病毒进一步传播。2.提升AFP监测系统运转质量，尤其是AFP病例流行病学调查、省级AFP病例专家诊断小组临床诊断能力,推行省级脊灰实验室进行脊灰病毒新的检测流程。3.评价免疫工作质量，发现薄弱环节。4.监测脊灰病毒变异情况，为调整疫苗免疫策略提供依据。二、监测病例定义与分类（一）监测病例定义1.急性弛缓性麻痹（AFP）病例所有15岁以下出现急性弛缓性麻痹症状的病例，和任何年龄临床诊断怀疑为脊灰的病例均作为AFP病例。AFP病例的诊断要点：急性起病、肌张力减弱、肌力下降、腱反射减弱或消失。常见的AFP病例包括以下疾病：（1）脊髓灰质炎；（2）格林巴利综合征（感染性多发性神经根神经炎，GBS）；（3）横贯性脊髓炎、脊髓炎、脑脊髓炎、急性神经根脊髓炎；（4）多神经病（药物性多神经病，有毒物质引起的多神经病、原因不明性多神经病）；（5）神经根炎；（6）外伤性神经炎（包括臀肌药物注射后引发的神经炎）；（7）单神经炎；（8）神经丛炎；（9）周期性麻痹（包括低钾性麻痹、高钾性麻痹、正常钾性麻痹）；（10）肌病（包括全身型重症肌无力、中毒性、原因不明性肌病）；（11）急性多发性肌炎；（12）肉毒中毒；（13）四肢瘫、截瘫和单瘫（原因不明）；（14）短暂性肢体麻痹。2.高危AFP病例符合下列条件之一的AFP病例（1）年龄小于5岁、接种脊灰疫苗次数少于3次或服苗史不详、未采或未采集到合格粪便标本；（2）任何年龄临床怀疑脊灰，尤其是未采或采集到合格粪便标本；（3）来自脊灰流行国家或地区，或曾在发病前35天内去过脊灰流行国家或地区。3．聚集性高危AFP病例或聚集性脊灰临床符合病例:同一县（区）或相邻县（区）发现2例或2例以上的高危AFP病例或临床符合病例，麻痹时间间隔2个月以内。4.聚集性AFP病例:同一县区或相邻县区一个月内发生2例及2例以上AFP病例。（二）病例分类标准AFP病例分类参照WHO推荐的分类标准。省级专家诊断小组根据脊灰实验室检测结果，结合流行病学、临床等资料对AFP病例进行诊断分类（附图，AFP病例分类流程图）。1．脊灰野病毒确诊病例：凡脊灰野病毒检测阳性,经省级专家诊断小组审查，临床不能排除脊灰诊断的AFP病例。2．VDPV病例：从粪便等标本中分离出VDPV，经省级专家诊断小组审查，临床不能排除脊灰诊断的AFP病例。3．脊灰排除病例：具备下列条件之一者。（1）凡是采集到合格粪便标本，未检测到脊灰野病毒和VDPV的AFP病例；（2）无标本或无合格标本，未检测到脊灰野病毒和VDPV，无论60天随访时有无残留麻痹/或死亡、失访，经省级专家诊断小组审查，临床排除脊灰诊断的病例。4．脊灰临床符合病例：无标本或无合格标本，未检测到脊灰野病毒和VDPV，无论60天随访时有无残留麻痹/或死亡、失访，经省级专家诊断小组审查，临床不能排除脊灰诊断的病例。(三)其他相关定义1.脊灰野病毒脊灰病毒分离株与Sabin疫苗株病毒相比，病毒衣壳蛋白1区（VP1区）核苷酸序列变异超过15%，或者是既往国内外流行过或与既往国内外流行过的脊灰病毒高度相似的野病毒。2.脊灰疫苗衍生病毒（VDPVs）Ⅰ型和Ⅲ型脊灰病毒，与Sabin疫苗株比较，VP1区核苷酸序列变异≥10个（变异率＞1%，但＜15%）；Ⅱ型脊灰病毒，与Sabin疫苗株比较，VP1区核苷酸序列变异≥6个（变异率＞0.5%，但＜15%）。3.脊灰疫苗高变异株病毒Ⅰ型和Ⅲ型脊灰病毒，与Sabin疫苗株比较，VP1区核苷酸序列有6～9个碱基发生变异（变异率介于0.5%～1%之间）。4.VDPVs病例或脊灰疫苗高变异株病例循环事件由相关的VDPV或脊灰疫苗高变异株病毒引起2例或2例以上病例的事件。三、监测内容（一）AFP病例报告和管理各级各类医疗机构发现AFP病例，均需报告。1.报告方式各级各类具备传染病网络直报条件的医疗机构通过登录“中国疾病预防控制信息系统”的“疾病监测信息报告管理系统”进行网络直报。对尚不具备网络直报条件的医疗机构，应在24小时内以电话或传真形式报至当地县级疾病预防控制机构，同时寄出传染病报告卡，由县级疾病预防控制机构进行网络直报。2.报告时限各级各类医疗卫生机构和人员发现AFP病例后，城市在12小时、农村在24小时内填写AFP病例报告卡并通过网络直报。报告内容的包括患者姓名、性别、出生日期、家长姓名、麻痹日期、诊断日期以及麻痹症状的简要描述等病例的一般情况以及标本采集情况等。县级疾控机构应建立AFP病例专报记录本（参照附表，表1），登记接到报告时间、报告人、报告单位、报告内容、记录人等内容。3.报告的审核和纳入专病管理县级疾病预防控制机构应每日审核辖区内AFP病例报告情况，发现辖区内AFP病例报告后，应在24小时内完成报告信息审核并将AFP病例纳入AFP病例监测信息报告管理系统（简称专病管理）。（二）主动监测1.AFP主动监测医院所有县级以上综合性医院、神经专科医院、儿童医院、传染病医院、综合性中医医院等均为AFP主动监测医院，每旬开展AFP病例主动搜索工作。人口集中的乡级医院每旬开展AFP病例主动搜索工作；交通不便以及边远的乡级医院也应定期开展AFP病例主动搜索工作。各省还可根据实际情况适当扩大主动监测医院范围。2.主动监测工作的内容（1）AFP主动监测医院每旬开展本院的AFP病例的主动搜索；县级疾控机构应每旬对辖区内AFP主动监测医院开展主动搜索。（2）开展主动监测时，监测人员应到监测医院的儿科、神经内科（或内科）、传染科的门诊和病房、病案室等，查阅门诊日志、出入院记录或病案，并与医务人员交谈，主动搜索AFP病例，并记录监测结果。如发现漏报的AFP病例，应按要求开展调查和补充报告，麻痹45天内的AFP病例，仍应采集粪便标本。AFP主动监测医院应于次旬2日前、以报表形式向辖区县级疾控机构报告“AFP监测医院旬报表”（附表，表2）；AFP主动监测医院如经过核实未发现就诊AFP病例，应进行“零”病例报告。县、市级疾控机构分别于次旬3、6日前以网络数据库形式逐级上报“AFP监测医院旬报汇总表”（附表，表3）。县级疾控机构对监测医院进行AFP病例主动监测时应填写“AFP病例主动监测记录表”（附表，表4），并于次月3日前将上月主动监测结果录入数据库，形成汇总数据，通过网络逐级上报。（三）病例调查1.个案调查县级疾病预防控制机构在发现辖区AFP病例报告后48小时内派专业人员对病例开展个案调查，在临床医生配合下，详细填写“急性弛缓性麻痹病例个案调查表”（附表，表5），调查完成后2个工作日内通过专病管理系统录入个案调查信息。调查按以下步骤进行：（1）了解发病过程和流行病学史：麻痹发生时间、是否有发热/腹泻、麻痹部位是否对称、是否疼痛、有无外伤或注射史、就诊过程、脊灰疫苗接种史等。（2）进行神经学检查：重点检查肌力、肌张力、腱反射、肌萎缩和肢体活动情况。（3）填写个案调查表：要求完整、准确填写，避免缺项和漏项。如有调查表中未包括的症状或体征可用文字说明；调查时力求明确临床诊断。2.高危AFP病例和聚集性临床符合病例的调查高危AFP病例的调查：确定高危AFP病例后，省、地、县三级疾病预防控制机构要及时组织调查小组，其成员除要有熟悉AFP监测的流行病学专家外，至少要有一名熟悉AFP诊断的儿科或神经内科医生组成。调查小组要对病例进行医学检查，首先要对病例进行核实诊断，确定是否是AFP病例，明确临床诊断。要了解发病过程，治疗情况，脊灰疫苗免疫史等情况，调查了解周围儿童AFP病例的发生情况，分析发病原因和脊灰野病毒感染的可能性。要详细填写AFP病例个案调查表，并于调查结束后的一周以内将调查结果和全部资料报告至省级疾病预防控制机构。聚集性临床符合病例的调查：在发现聚集的临床符合病例后，省级疾病预防控制机构要组织由熟悉AFP病例诊断的流行病学专家和神经内科或儿科医生参加的调查小组。神经科专家要对病例进行医学检查，核实诊断（确定是否是临床符合病例）；还要了解发病过程、治疗情况、脊灰疫苗免疫史等情况；并且要对所调查的对象拍摄病例的影像资料，记录病例的残留麻痹情况和现场调查工作。调查小组要分析发病原因和脊灰野病毒感染的可能性。3.VDPV病例、输入性脊灰野病毒病例等的调查对于VDPVs病例、cVDPVs病例、输入性脊灰野病毒病例或脊灰疫苗高变异株病例的调查见《脊髓灰质炎野病毒输入性疫情和疫苗衍生病毒相关事件应急预案（试行）》及《脊髓灰质炎野病毒输入性疫情和疫苗衍生病毒相关事件应急处置技术方案（试行）》。（四）AFP病例随访1．在麻痹发生60天后，要对所报告的AFP病例进行随访。随访由县或市级疾控机构完成，随访必须要见到病例本人，建议随访者为对该病例进行过调查的人员，核实患儿脊灰疫苗接种史，并对患儿进行认真查体，明确是否有残留麻痹。2．随访时应仔细填写“AFP病例麻痹随访表”（附表，表6），随访表完成后2个工作日内通过专病管理系统录入病例随访信息。随访结果如与个案表有信息出入，及时核实订正个案。3．在病例首次进行个案调查时没有明确临床诊断的病例，力求在随访时能够得出明确诊断，以补充个案资料。必要时组织省级专家组专家进行访视。（五）AFP病例的专家诊断各省应成立由具有AFP诊断经验的流行病学、病毒学、临床医学（神经内科、儿科、传染病学）等方面专家组成AFP病例分类专家诊断小组，专家小组至少每3个月活动一次，省级AFP病例分类专家诊断小组要在病例麻痹后90天内对AFP病例做出分类诊断。在进行分类时，一定要收集详细、完整的资料（如病历摘要、个案调查表、实验室结果、随访表、高危病例调查表等），并审查所有的AFP病例，提出分类依据，做出正确的病例分类。省级疾病预防控制机构在完成病例分类后2个工作日内通过AFP专病信息管理系统录入病例最终诊断分类信息，完成对该病例的最终审核定案工作。此外，专家组要对以下病例进行重点分析：①临床上怀疑脊灰、合格粪便标本脊灰病毒分离阴性的病例；②无标本或无合格粪便标本的AFP病例；③AFP病例麻痹60天后随访有残留麻痹的患儿；④粪便标本脊灰病毒检测阳性的AFP患儿。对于AFP病例麻痹60天后随访有残留麻痹的患儿或粪便标本脊灰病毒检测阳性的患儿（随访未见到患儿的），省级专家诊断小组应见到患儿本人，对患儿进行查体后，结合病历及临床检测结果，做出明确的临床诊断。对一些AFP病例分类为临床符合病例或排除病例依据不足时，要对病例进行医学检查或访视，了解发病情况、核实诊断，同时对病例周围儿童的发病情况进行调查，核实有无类似病例发生。参加访视的人员中，至少要有熟悉AFP病例的流行病和神经内科或儿科专家各一名。要注意收集访视病例的影像资料。专家组对AFP病例进行审查分析时要做好记录，保存所有原始材料，特别要详细记录分类为临床符合病例和排除病例的依据，妥善保管各种资料。每次专家诊断小组活动情况，应形成书面报告形式，内容包括：活动时间、地点、参加人员;活动内容、审查病例数量和分类结果。（六）实验室监测1．AFP病例标本的采集对所有AFP病例应采集双份粪便标本用于病毒分离。标本的采集要求是：在麻痹出现后14天内采集；两份标本采集时间至少间隔24小时；每份标本重量≥5克（约为成人的大拇指末节大小）。2．接触者标本的采集（1）AFP病例接触者：以下情况应采集AFP病例的5名接触者（原则上5岁以下）粪便标本。1）每年AFP病例粪便标本数少于150份的省；2）未采集到合格粪便标本的AFP病例；3）根据临床或流行病学资料高度