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－1－××〔2015〕××号×××××××××关于进一步规范病案管理工作的通知各相关处科室：为深入落实《三级精神病医院评审标准（2011年版）实施细则》，切实保护患者隐私，进一步规范我院病案管理工作，针对病案管理中存在的问题，经研究决定，现将有关事宜通知如下：一、严格病案查阅和借阅管理《病历管理制度（××××-ZD-B/0-182）》是我院核心制度之一。该制度规定：除对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何部门和个人不得擅自查阅患者的病历。病案查阅和借阅工作需严格遵守以下要求：（一）病案室要严格执行医院规章制度，认真审核查询、借阅病案人员资格，不得擅自将病案提供给条件不符人员。（二）病案资料只限于临床科室医务人员、医疗质量管理人员查询、借阅，其他人员须经病案室负责人审批方可借阅。实习、进修人员须由带教老师签字同意，并经病案室核准后，方可借阅。患者及家属不得借用病案，如需要可按相关规定办理复印手续。－2－（三）严格履行查询、借阅病案手续。查询病历须在《病案查询登记表》上登记并签名，借阅病案须填写《病案借阅申请单》（见附件1）；因工作需大批量借阅病案时，需填写《病案批量借阅申请单》（见附件2），到病案室办理借阅手续。各项审批签字完整后，病案室方可办理借阅。（四）查询病案不可带出病案室，借阅病案期限不可超过3天，批量借阅不得超过7天。到期后仍需续借者须重新办理借阅手续，借阅期限方可延长。否则，病案室视为病案逾期不还，报质安办予以质控扣罚。（五）借阅者应妥善保管和爱护病案，不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。不得私自复印、不得超越借阅目的、不得进行与医疗无关的商业行为。（六）病案室应做好病案借阅的登记和催交工作，借阅病案归还时病案室工作人员应进行审核，确保无污损后方可收回上架。若发现污损现象，或借阅病案逾期不还，视情况予以1-10分扣罚；发现归还病案损毁严重或病案丢失时，需立即向主管院领导汇报，并采取应急措施。二、严格病案归档管理（一）患者出院后，临床科室医生需立即对病案进行整理，并在规定期限内回归病案室。做到7个工作日内100%回归病案室，3个工作日之内90%以上回归病案室。（二）科室负责人和病历质控医师要对出院病案严格把关，务必做到不合格病历不出科室。－3－（三）病案室接收归档病历时间为，周一至周五13:30-16:00,周六上午8:00-11:00，病历归档前需按规定顺序排列，质控医师送还病历时需附有《住院病历归档登记表》，该表由各临床科室送还前填写齐全，病案室接收人员核对无误后签字存档。三、加强病案库房安全管理（一）病案库房是医院安全管理的重点部门，病案室负责人是病案库房安全管理的第一责任人，要严格落实安全管理制度，完善安全管理措施，确保病案安全。（二）落实病案库防盗、防尘、防湿、防蛀及防高温措施，定期检查安全设施，保证性能完好。（三）定期进行安全检查，演练应急预案，及时消除隐患，提高病案室库房的安全保障水平。附件：1.病历借阅申请表2.病历批量借阅申请表3.终末病历归档登记表×××××××××××××年××月××日××××××××××××××××年××月××日印发－4－附件1：病历借阅申请表申请日期申请科室住院号患者姓名借阅理由借阅人签字实习/进修人员科主任签字（超过三天）借阅期限（）天拟归还日期年月日归还人签字实际归还日期年月日注：病历借出期限为3天，到期需继续使用的，需由申请人到病案室办理续借手续。实习/进修人员无带教老师签字许可不得借阅。－5－附件2：病历批量借阅申请表日期申请科室借阅理由序号住院号患者姓名序号住院号患者姓名申请人签字实习/进修人员科主任签字拟归还日期归还人签字实际归还日期注：病历借出期限为7天，到期需继续使用的，需由借阅人到病案室办理续借手续；实习生、进修生未经带教老师签字许可不得借阅。－6－附件3：终末病历归档登记表序号患者住院号出院日期序号患者住院号出院日期总计：份科室：科室负责人签字：回收日期：送达人签字：接收人签字：注：1.一份病历装入一个病历袋。2.按照《××省病历书写规范细则》要求排列顺序。3.回收病历时间：周一至周五13:30-16:00，周六8:00-11:00。