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化工过程安全管理及典型事故案例分析一二、重大事故共性问题剖析主要内容典型化工（危化品）事故的反思三从事故管理到风险管理、过程管理三全面加强化工过程安全管理一、典型化工（危化品）事故的反思62165+1km¥9457¥44¥4712015.8.31山东滨源化学公司混二硝基苯装置着火爆炸132013.11.22青岛黄岛输油管道着火爆炸2014.6.9江苏南京酸性水罐闪爆2015.4.6漳州古雷腾龙芳烃着火爆炸2015.4.21南京扬子石化着火爆炸2015.7.16山东日照着火爆炸2015.8.12天津港瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故2015.8.22山东桓台润兴化工分离器着火爆炸芳烃联合装置及中间罐区发生爆炸着火环氧乙烷精制塔发生爆炸着火倒罐作业过程中发生爆炸建国以来致消防员死伤最惨烈，经济损失最大盘点“11.22”事故以来的重大事故2013年11月22日10时25分，位于山东省青岛经济技术开发区的中石化管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。1、“11.22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故直接原因输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。间接原因•中石化集团公司及下属企业安全生产主体责任不落实，隐患排查治理不彻底，现场应急处置措施不当。•青岛市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力。•管道保护工作主管部门履行职责不力，安全隐患排查治理不深入。•开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。•青岛市及开发区管委会相关部门对事故风险研判失误，导致应急响应不力。事故原因2、腾龙芳烃（漳州）有限公司“4.6”着火爆炸事故事故经过：2015年4月6日18时56分，腾龙芳烃(漳州)有限公司二甲苯装置在停产检修后开车时，二甲苯装置加热炉区域发生爆炸着火事故，导致二甲苯装置西侧约67.5米外的607号、608号重石脑油储罐和609、610号轻重整液储罐爆裂燃烧。在扑救过程中发生多次复燃，最终在4月9日2时57分大火被完全扑灭。事故造成6人受伤，直接经济损失9457万元。断开的管线断开的焊口断开口焊接缺陷事故经过：2015年4月21日5时，扬子石化环氧乙烷装置岗位人员听到现场有异常放空声，立即对该塔进行紧急处理，采取切断进料、切断加热蒸汽等措施，并赶到现场进行检查确认，发现环氧乙烷精制塔T-430塔顶安全阀起跳。5:37，塔釜再沸器上封头附近有白烟冒出。6:01,再沸器上封头附近起火。现场人员立即通知车间领导，车间立即启动现场应急预案，组织人员进行灭火，并于6:03报火警。6:04,精制塔发生爆炸。3、南京扬子石化“4.21”环氧乙烷精制塔着火爆炸事故T430残留段塔釜再沸器T430塔顶段T430中间段（部分）安全阀T420控制室T430T420再沸器直接原因：由于环氧乙烷精制系统中醛类发生自聚，回流罐D-430仪表引压管堵塞，压力指示失真,操作人员判断失误、处置不当，导致环氧乙烷精制塔T-430超压，塔釜再沸器E-430上封头法兰密封发生泄漏；由泄漏的环氧乙烷在E-430保温层中自聚放热形成高温热点或环氧乙烷泄漏产生的静电火花引起着火，造成塔内环氧乙烷蒸汽分解、爆炸。原因分析间接原因：岗位人员责任不落实，导致误判断、误操作、异常工况处置不当。仪表引压管设计存在缺陷。T-430塔的压力联锁与压力控制变送器、现场压力表共用一个引压管。工艺技术管理不到位。对环氧乙烷精制塔异常工况时的危险性认识不足。生产运行管理不到位。车间未严格执行公司管理制度，未对异常工况进行记录交接，异常工况运行车间未向厂调度和厂领导报告。隐患排查治理不力。虽然本装置内新增的同类T-410塔已采用独立取源点，但未对T-430塔取源点的设置进行危害识别和风险评估，设计隐患未及时发现并整改。人员培训不到位，异常工况判断处置能力不高。环氧乙烷自聚放热引爆塔内爆炸示意图原因分析4、大连中石油国际储运公司“7.16”事故2010年7月16日，位于大连市保税区的大连中石油国际储运有限公司原油库输油管道发生爆炸，引发大火并造成大量原油泄漏，部分原油、管道和设备烧损，另有部分泄漏原油流入附近海域造成污染。事故造成作业人员1人轻伤、1人失踪；在灭火过程中，消防战士1人牺牲、1人重伤。据统计，事故造成的直接财产损失为22330.19万元，其中原油泄漏总量63315.72吨、价值为14977.71万元，设备设施等固定资产损失价值7352.48万元。＠变亘筐理不到位＇＇原油倒流仓储规模与安全涌防环保不适应①规模大，介质多②业主多，多头管理①储罐区阶棉布局①来树新型”脱硫化氢剂”开展风险辨识；②未对加剂方式进行风险·辨识．（变更设计，未经讨论，由埋地改为架空）①电缆烧断②阀门断电无法关闭③罐无紧急切断阀唱咽唱输油筐道爆炸①加剂过程原油停输②未对加剂装备，方式进行把关，对第三万（承包商）作业监督不力③中石油国际储运公司作为安全管理原油大量泄漏救援过程险象环生主体，对加剂作业缺乏统一指挥①石油库最大库窑和竖向布置限制②罐罐、罐区间、库区间的间距．不合理不合理j肖荫泵房起火①消防道路设置、电缆颤设、应急供电不满足要求e．．安全囊任不清i肖防系统失去交石油库设计规范整体设防标准低5、英国邦斯菲尔德油库火灾爆炸事故2005年12月11日英国邦斯菲尔德（BuncefieldOilDepot）油库发生一系列爆炸，大火持续5天左右，1000多名消防员参与火灾扑救。由于安全仪表失灵，912#储罐进汽油过量溢流300吨左右，罐区外道路行驶油罐车可能是点火源，最终导致总量大约1万吨的油品泄漏，引发大火。2000人左右应急撤离，43人受伤，20个以上储罐设施被火灾烧毁；事故造成严重空气质量、土壤和环境危害，并导致业务中断、巨额赔偿和法律诉讼；事故独立调查组开展为期3年的调查，提供78条建议，关键问题是安全仪表的功能安全问题（扬子公司环氧乙烷装置事故）！反思国内外历史上发生的特大事故，都惊人地相似，都有一种偶然、凑巧在里面，是一系列的事件同时出现导致事故的发生，为什么会发生这些偶然、凑巧，事故的背后有深层的原因，即在安全理念、风险评估方法和管理实践上，甚至在政府监管、社会氛围方面存在重大缺陷。无论低估了风险，还是认识不到风险，都属于风险识别不到位。风险并不可怕，缺乏风险意识才是最大的风险！二、重大事故共性问题剖析1、什么是事故2003.12.23中石油重庆开县事故2010.4.20bp墨西哥湾事故事故主要原因非常相似：•防喷器失效•泥浆质量不合格让我们设想一下：•交换一下环境后果会如何？•人们又会如何认识这两起事故？凡是生产事故多是由人为失误导致的设计失误/制造失误/安装失误/操作失误凡是重大事故多是由一系列错误造成的错误潜伏期愈长，事故后果愈大为什么发生事故事故的影响作用事故教训随时间衰减作用事故教训随距离衰减作用2、事故发生的规律事故有高峰期——“祸不单行”事故金字塔模型——“海因利希法则”事故规模与频率log-log线性分布事故周期呈CANTOR分布失误的价值充分认识失误的价值儿童不摔跤学不会走路，总在一个地方摔跤也学不会走路。失误不可重复！潜伏的失误就是事故隐患放任失误必成恶习，恶习是最大的事故隐患。隐患不可放过！•传统风险评估方法存在局限性•传统事故调查处理做法存在局限性•传统安全管理方法存在局限性•安全文化衰败是造成重大事故的根本原因3、重大事故的深层次原因探究传统风险评估方法的局限性基于法律法规符合性的安全评价，不能真正识别风险。基于故障频率的定量风险评估方法不能可靠地评估灾难性事故风险。传统事故分析方法的局限性传统的事故调查方法往往过分注重对直接导致事故的事件和条件的分析，分析不安全行为和不安全状态，只针对单一事件，对全局性、系统性根本因素考虑不足，难以达到全面汲取事故教训的作用，所提的建议措施治标不治本。国内一般事故调查事故原因防止同一事故在同一地点再次发生防止同类事故在同一企业再次发生不能从根本上消除事故，还会发生其它类型的事故管理体系未得到改善事故根本原因整改直接原因间接原因传统安全管理方法的局限性传统安全管理方法的静态化，不适应风险及环境的动态变化。风险的变化被习惯性管理方法“和谐”掉，把本来不正常和不合规的事情正常化和合规化，意识不到风险变化会成为潜在的巨大危机。“11·22”事故发生后，对管道企业的检查发现，大量隐患多数已在企业平常检查中查出，企业知道风险存在，但是依然按照已有的管理模式进行管理，并没有对管控措施进行及时调整，及时应对风险增大的情况。因此，企业安全管理呈现的“稳定状态”，是应对动态变化风险时的最大风险，需要引起极大注意。安全文化的衰败是发生重大事故的根本原因安全管理的全面滑坡与重大事故的发生具有内在必然联系，这种全面滑坡体现在安全管理的方方面面，大量风险处于不受控状态，而企业对风险失控的状况习以为常。如博帕尔事故发生时，公司经营情况不佳，企业裁员、减少培训、削减承包费用、减少维护与维修，直接导致保护层失效。安全文化的衰败对企业所秉承的安全理念、员工的安全意识及行为等带来巨大冲击，并形成恶性循环，为重大事故的发生提供了温床。生命生存的机制是一个不断探索、试错、反馈与纠正的过程，人类的进化和文明的进步无一不是靠试错与反馈的机制。我们犯了小的失误，就做出小的改变，如果错误具有普遍性，就制订出社会行为规范。灾难性事件的发生一定意味着我们的作业行为、企业管理、政府监管、法规标准、甚至社会治理存在重大不适之处，重大事件必将带来重大改变，否则我们走不到今天。重大事件必将带来重大改变三、从事故管理到风险管理、过程安全管理事故管理风险管理从量变到质变已知——未知经验——方法知识——见识1、安全是一种系统属性，事故是系统的失效事故发生往往有许多因素造成，越是重大的事故导致其发生的失误或故障因素越多。从系统的角度看，事故可以看作为系统的失效，不同级别的事故也就是不同层级系统的失效。单一失误或故障导致的事故其损失往往较小，但是如果人为失误，如违章作业，在系统内成为一种普遍现象，个体事故将会频繁发生，同时也为发生更高层级的事故埋下了隐患，如果再碰上设备或工艺等其他危险因素，必会发生重大事故，造成重大损失。控制事故风险就是让系统保持平稳运行事故是系统运行波动超出规定范围造成的后果，动态循环是保证系统有效运转的机制，层级结构是系统稳定的基础。系统有输入、有输出、有反馈，正是反馈环节形成了系统的闭路循环。系统的失效或事故一定是反馈环节存在问题，不能及时发挥调偏的作用系统是由一系列相互联系的要素构成，从而发挥出高于各要素功能的作用；构成系统的要素也可以看作为系统的子系统，子系统内的元素也要形成闭路循环，而且子系统的循环频率要远远高于系统的循环频率。换句话说，企业内底层组织的检查纠正行动要远远多于上层组织的管理调整活动，低级错误也就是个别的人为失误必须及时得到纠正，不能在组织内形成蔓延而变成为高级错误，酿成大祸。。这是一种可以实现良性循环的系统管理模式，该模式强调：组织和员工的共同努力认知和行为的高度一致制度和文化的协调作用管理与绩效的持续提升2、基于风险的系统完整性管理方法完整性管理框架班组安全是企业安全管理的杠杆点■管理体系——建章立制，配备资源系统地建立HSE管理体系，完善制度，明晰管理职责与流程，规范操作程序，这是构建HSE完整性管理框架的基础。■文化范围——营造氛围，鼓舞士气继承和发扬中国石化优秀的HSE传统，培育和营造良好的HSE文化氛围，这是对员工实现HSE卓越表现的最大支持和帮助，也是HSE管理水平的具体体现。■认知观念——关心员工，提高意识HSE管理的核心是以人为本，人的认知观念决定了其行为表现，培育员工自觉的安全意识是进一步提升HSE管理水平的立足点。