关于降脂药物汇总.

适度调脂逆转动脉粥样硬化斑块心血管事件链危险因素高血压糖尿病血脂异常动脉粥样硬化左室肥厚心肌梗死左室重构心室扩张充血性心力衰竭终末期心脏病死亡适度调脂逆转斑块1.他汀是有效的调脂、抗动脉粥样硬化药物积极、谨慎2.适度调脂可以逆转动脉粥样硬化斑块强效降低LDL-C稳定斑块(REVERSAL)适度升高HDL-C逆转斑块(PERISCOPE)过度升高HDL-C反而有害(ILLUSTRATE)强效降低LDL-C和适度升高HDL-C逆转斑块(ASTEROID)廖玉华.2008.6.14.上海血脂高峰论坛适度调脂逆转斑块：LDL-C-50%(60-90mg/dl)HDL-C+14%～25%(45mg/dl)，ApoA1+9%2008年他汀研究-带回家的信息1、为什么降低hs-CRP能够减少心血管事件？JUPITER研究回答了：低LDL-C/高hs-CRP具有发生血管事件的高风险(安慰剂组)可定显著降低hs-CRP，降低MI/中风/心血管死亡风险47%，全因死亡20%（可定组）可定在该研究人群中LDL-C降至55mg/dl时安全性良好（临床实践中不推荐如此降低）2、他汀不是治疗慢性心力衰竭的药物应用他汀治疗缺血性心脏病合并心力衰竭时，既要考虑降脂获益，又要考虑心力衰竭时胆固醇水平（域值4.1mmol/L）过低有害，合理应用他汀治疗缺血性心脏病才能从中获益3、适度调脂有效安全预防动脉粥样硬化形成和斑块进展，需要全面优质调脂，从“强化降脂”到“适度调脂”是一个观念的进步中国血脂指南的主要特点血脂分层切点－第一次依据我国流行病学数据心血管病综合危险性评价－将高血压单列，相当于3个危险因素引入极高危概念，取消中度高危的分层极高危患者的降脂目标为80mg/dl，有别于ATPII缺血性心血管病＝冠心病或缺血性脑卒中调脂药物的使用-充分治疗，谨慎使用，个体化调脂降脂达标，所需幅度冠心病患者需要降脂达标冠心病患者LDL-C目标值2.6mmol/L(100mg/dl)中国冠心病患者平均LDL-C水平：3.36mmol/L不同LDL-C基线水平冠心病患者达标所需降脂幅度4.1(160)3.4(130)2.6(100)LDL-C目标mmol/L(mg/dl)LDL-C基线值3.4LDL-C基线值4.11.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志2007;35:390-4192..胡大一,李觉,中国冠心病患者胆固醇水平筛查及干预项目报告,中华医学信息导报2007;22(15):1523%37%不同LDL-C基线水平全面调脂，升高HDL-C来适可®更显著升高HDL-C和ApoA-Ⅰ治疗３个月血清水平的平均变化幅度14%12%10%8%6%4%2%0%-2%-4%HDL-CApoA-I氟伐他汀80mg（n=50）阿托伐他汀20mg(n=50)*与阿托伐他汀相比，p0.01125-2-3**Bevilacquaetal.CurrTherRes2004;65:330-344CMBallantyne,FPazzucconi,XPinto,etal，ClinTher2001;23:177-192药物LDL-CHDL-CTG氟伐他汀80mg-38％+21％-31％普伐他汀40mg-34％+12％-24％辛伐他汀40mg-41％+9％-18％阿托伐他汀20mg-43％+9％-26％他汀类对LDL-C、HDL-C和甘油三酯的调节幅度比较与其他他汀比较，来适可升高HDL-C突出他汀逆转斑块有赖于HDL-C升高-10.0-7.5-5.0-2.50.02.5LDL-C(mg/dl)87.587.587.587.5HDL-C(%)7.57.57.57.5粥样斑块总体积变化％JAMA,2007;297：499-508血脂异常的干预措施-治疗性生活方式改变(TLC)-药物治疗中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志2007;35:390-413.减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入选择能够促进LDL-C减少的食物（如植物甾醇、可溶性纤维）减轻体重增加有规律的体力活动针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、降低血压等治疗性生活方式改变调脂药物的联合应用目的：提高血脂达标率同时降低不良反应发生率原则：他汀类药物与另外一种降脂药物组成依折麦布：增强LDL-C达标，不增加不良反应贝特：不良反应增多，小剂量，多监测烟酸：加小剂量烟酸升高HDL-C胆酸螯合剂:服用不便n–3脂肪酸：安全有效的治疗混合性血脂紊乱他汀＋中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志2007;35:390-413.糖尿病患者的调脂治疗糖尿病血脂异常的特征是TG增高,LDL-C增高或正常.糖尿病患者调脂目标仍然以LDL-C为主要目标合并心血管病:极高危,无论基线水平如何,治疗目标为80mg/dl或降低30-40%;无冠心病者:高危,治疗目标为小于100mg/dl;如果基线LDL-C已经小于100mg/dl,是否用药根据临床判断.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志2007;35:390-413.糖尿病血脂代谢异常主要特点增高小而致密的LDL-C甘油三酯VLDLLDLApoB降低HDL-CApoA-ISlideSource-AdaptedformLipidsOnline理想的调脂药物全面干预糖尿病患者的血脂谱升高HDL-C降低小而致密的LDL-C有效降低心血管事件安全：极少发生药物间相互作用肌酶升高及肌肉症状发生率低氟伐他汀对混合型高脂血症患者血脂参数的影响氟伐他汀安慰剂20mg/天40mg/天80mg/天甘油三酯-16.8-19.3-25-11.5低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）-22.9-24.3-37.4-10高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）+5.9+7.0+11.3+2.4apoB-19.2-18.4-27.6-2.2如何看待他汀的疗效标准剂量他汀可降低LDL-C30%-40%他汀降(调)脂疗效还包括升高HDL-C，降低TG等他汀剂量加倍，疗效增加约6%，不良反应明显增加他汀的多效性：抗炎，保护血管内皮他汀降低心血管事件：循证医学证据中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志2007;35:390-413.“降脂药物治疗需要个体化，治疗期间必须监测安全性。依据患者的心血管病状况和血脂水平选择药物和起始剂量”中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志2007;35:390-413.他汀相关肌病的高风险人群高龄患者（尤其大于80岁，女性多见）；体型瘦小，虚弱；多系统疾病（慢性肾功能不全，尤其是糖尿病导致的慢性肾功能不全)合用多种药物围手术期合用以下特殊药物和饮食剂量过大中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志2007;35:390-413.他汀严重不良反应与大剂量或药物合用密切相关单用标准剂量的他汀类药物治疗，很少发生肌炎，但当大剂量使用或与其他药物合用时，肌炎的发生率增加多数他汀类药物由肝脏细胞色素P-450进行代谢，因此，同其他与CYP药物代谢系统有关的药物同用时会发生不利的药物相互作用中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志2007;35:390-413.与他汀代谢有关的细胞色素同工酶P450系统及其诱导剂和抑制剂CYP3A4（大多数药物的代谢途径）CYP2C9他汀诱导剂抑制剂他汀诱导剂抑制剂阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀苯妥英苯巴比妥巴比妥类利福平地塞米松环磷酰胺卡马西平曲格列酮金丝桃酮康唑，伊曲康唑氟康唑，红霉素克拉霉素，阿齐霉素三环抗抑郁药奈法唑酮，万拉法辛氟苯氧丙胺，氟西汀舍曲林，环孢霉素A他克莫司，硫氮草酮维拉帕米，胺碘酮咪达唑仑，皮质类固醇激素西柚汁，他莫西芬蛋白酶抑制剂氟伐他汀普伐他汀瑞舒伐他汀利福平苯巴比妥苯妥英曲格列酮酮康唑氟康唑磺胺苯吡唑中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志2007;35:390-413.1小结：中国2007指南关键点关注心血管病综合危险性评价，缺血性心血管病＝冠心病或缺血性脑卒中，高血压相当于3个危险因素根据危险分层确定治疗目标极高危患者的降脂目标为80mg/dl他汀的使用-充分治疗，谨慎使用，个体化调脂：必要时可以考虑以他汀为基础的联合治疗。关注药物间相互作用及药物安全性。从防治指南到临床实践关注危险分层！其不同，治疗的基线LDL-C的切点不同LDL-C切点TC切点正常低危患者中危患者高危患者极高危患者中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志2007;35:390-413.重度高胆固醇血症边缘升高130mg/dl(3.37mmmol/l)升高危险分层治疗目标血脂分层80mg/dl(2.07mmol/l)100mg/dl(2.59mmol/l)160mg/dl(4.12mmol/l)200mg/dl(5.18mmol/l)300mg/dl(7.76mmol/l)240mg/dl(6.62mmol/l)200mg/dl(5.18mmol/l)实践中他汀药物的选择氟伐他汀(来适可®)代谢特点氟伐他汀代谢特点•与其他通过CYP3A4代谢的他汀类药物(例如辛伐他汀和阿托伐他汀)相比，来适可®与临床常用药物联合应用时很少发生药物间相互作用•BallantyneCetal.ArchInternMed2003;163:553–564•CorsiniA.CardiovascDrugsTher2003;17:257–277与CYP4503A4相互作用的常用药物•心血管药物(华法令，钙离子拮抗剂，氯吡格雷，贝特类，地高辛，烟酸)•抗菌药(克拉霉素、红霉素)•抗哮喘药物(茶碱)•免疫抑制剂(环孢素)•胃肠道药物(奥美拉唑)辛伐他汀阿托伐他汀来适可不良反应药物积聚来适可的途径较危险的途径CYP4503A4CYP4502C9氟伐他汀代谢特点的意义：氟伐他汀发生药物间相互作用的危险最低（FDA）半数以上的他汀相关性横纹肌溶解与合用药物间的相互作用有关药物间相互作用无药物间相互作用*基于标签环孢素烟酸大环内酯类抗生素唑类抗真菌药药物种类氟伐他汀阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀罗苏伐他汀*维拉帕米CorsiniA.CardiovascDrugsTher2003;17:257–277.ThompsonPDetal.JAMA2003;289:1681–1690氟伐他汀代谢特点的意义氟伐他汀在临床上可较放心地用于多种病理情况下（如高血压、糖尿病、肾功能不全等）也可与其他常用药物（如烟酸、贝特类、钙通道阻滞剂、氯比格雷、地高辛、环孢素、大环内酯类、咪唑类）联合用药PrédictionduRisqueMusculaireenObservationnel（PredictionofMuscularRiskinObservationalconditions,PRIMO)。背景：在临床上接受大剂量他汀治疗的高胆固醇血症患者出现严重肌肉症状的发生率o.1%，但有轻度肌痛者高达7%他汀药物的对照试验中的发生率为1–5%1本试验目的是评估在接受大剂量他汀治疗出现轻中度肌肉症状的危险因素。总结在治疗过程中出现这样的肌肉症状的开始时间，表现和对预后的影响，治疗方法。评估不同他汀出现肌肉症状的发生率。PRIMO研究：肌痛危险因素的观察1.ThompsonPDetal.JAMA2003;289:1681–902.BruckertBetal.CardiovascularDrugsandTherapy2006；19：403-414TherateofoccurrenceofmuscularsymptomswithhighdosagestatintherapyvarieddependingonthestatinLescol®XLtreatmentwasassoc