关节松动术

关节松动术关节松动技术（jointmobilization）为西方现代康复治疗技术中的基本技能之一，用来治疗关节功能障碍如关节疼痛、关节活动受限或关节僵硬的一种非常实用、有效的手法操作技术。一、基本概念关节松动技术是治疗者在关节活动可动范围内完成的一种针对性很强的手法操作技术，属于被动运动范畴，其操作技术比一般推拿术要慢，在应用时常选择关节的生理运动和附属运动作为治疗手段。1.关节的生理运动是指关节在生理范围内完成的运动，如关节的屈、伸、内收、外展、旋转等运动，可以主动完成，也可以被动完成，手法操作时即由治疗者被动完成。2.关节的附属运动关节在自身及周围组织允许的范围内完成的运动，叫附属运动，是维持关节正常活动不可缺少的一种运动。一般不能主动完成，需要他人或对侧肢体帮助才能完成。任何一个关节都存在附属运动。当关节因疼痛、僵硬而限制活动时，其生理运动和附属运动均受影响。在改善生理运动之前，先改善附属运动，而附属运动的改善，又可以促进生理运动的改善。二、基本手法关节松动技术中常用手法可以分为以下几类：1.摆动骨的杠杆运动叫做摆动。关节的摆动包括屈、伸、内收、外展、外旋。摆动时要固定关节近端，关节远端才做往返运动。摆动必须在关节活动范围达到正常的60％时才可应用。1、肘关节伸展-屈曲0°-135°/150°体位：坐位轴心：肱骨外上髁固定臂：上臂中线前臂旋后0°-80°/90°体位：坐位轴心：尺骨茎突固定臂：与地面垂直前臂旋前0°-80°/90°体位：坐位轴心：尺骨茎突固定臂：与地面垂膝关节屈--伸0~130度。内旋0~30度，外旋0~40度。2.滚动当一块骨在另一块骨表面发生滚动时，两块骨的表面形状必然不一致，接触点同时变化，所发生的运动为成角运动。关节功能正常时，滚动不单独发生，一般都伴随着关节的滑动和旋转。3.滑动滑动时，一侧骨表面的同一个点接触对侧骨表面的不同点。关节面的形状约接近，运动时滑动就越多，反之则滚动越多。临床应用时，滑动可以缓解疼痛，合并牵拉可以松解关节囊，使关节放松，改善关节活动范围。4.旋转旋转指移动骨在静止骨表面绕旋转轴转动。旋转常与滑动同时发生，很少单独作用。5.分离和牵拉分离和牵拉统称为牵引，当外力作用使构成关节两骨表面呈直角相互分开时，称分离或关节内牵引；当外力作用于骨长轴使关节远端移位时，称牵引或长轴牵引。三、手法分级关节松动技术的一个最大特点是对操作者施加的手法进行分级。这种分级具有一定的客观性，使治疗者在工作中有比较一致的共同语言，不仅用于记录治疗结果，比较不同级手法的疗效，也可以用于临床研究。手法分级中以澳大利亚麦特兰德（Maitland）的4级分法比较完善，应用较广。1.分级标准麦特兰德根据关节的可动范围和操作时治疗者应用手法的幅度大小，将其分为4级：I级：治疗者在病人关节活动的起始端，小范围、节律性地来回松动关节。II级：治疗者在病人关节活动允许范围内，大幅度、节律性地来回松动关节，但不接触关节活动的起始和终末端。III级：治疗者在病人关节活动允许的范围内大幅度、节律性地来回松动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。IV级：治疗者在病人关节活动的终末端，小范围，节律性地来回松动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。2.手法应用选择4级手法中，I、II级用于治疗因疼痛引起的关节活动受限；III级手法用于治疗关节疼痛并伴有僵硬；IV级手法用于治疗关节因周围软组织粘连、挛缩引起的关节活动受限。手法分级可用于关节的附属运动和生理运动。当用于附属运动时，I～IV级手法皆可选用。而生理运动治疗时，关节活动范围要达到正常的60％才可以应用，因此，多用III～IV级，极少用I级手法。四、治疗作用及临床应用1.治疗作用（1）生理效应：关节松动技术的生理效应主要是通过力学和神经作用而达到。关节松动可以促进关节液的流动，增加关节软骨和软骨盘的无血管区的营养。当关节肿胀或疼痛不能进行全范围活动时，关节松动可以缓解疼痛，防止因活动减少引起的关节退变，这些是关节松动的力学作用。关节松动的神经作用表现在松动可以抑制脊髓和脑干致痛物质的释放，提高痛阈。（2）保持组织的伸展性：关节松动技术，特别是III、IV级手法，由于直接牵拉了关节周围的软组织，因此，可以保持或增加其伸展性，改善关节的活动范围。（3）增加本体反馈：目前认为，关节可以提供下列感觉信息：关节的静止位置和运动速度及其变化，关节运动的方向、肌肉张力及其变化。2.临床应用（1）适应症：关节松动技术主要是适用于任何因力学因素（非神经性）引起的关节功能障碍，包括：关节疼痛、肌肉紧张及痉挛；可逆性关节活动降低；进行性关节活动受限；功能性关节制动。（2）禁忌症：关节活动已经过度、外伤或疾病引起的关节肿胀（渗出增加）、关节的炎症、恶性疾病以及未愈合的骨折。五、操作程序1.病人体位：病人应处于一种舒适、放松、无疼痛的体位，通常为卧位或坐位，尽量暴露治疗的关节并使其放松，以达到最大范围的松动。2.治疗者的位置：治疗者应靠近治疗的关节，一手固定关节的一端，一手松动另一端。3.治疗前评估：手法操作前，对拟治疗的关节进行评估，分清具体的关节，找出存在的问题。根据问题的主次，选择有针对性的手法。4.手法应用（1）手法操作的运动方向：操作时手法运用的方向可以平行于治疗平面，也可以垂直于治疗平面。治疗平面是指垂直于治疗平面，关节滑动和长轴牵引平行于治疗平面。（2）手法操作的程度：不论是附属运动还是生理运动，手法操作均应达到关节活动受限处。不同的松动速度产生的效果不同，小范围、快速度可抑制疼痛，大范围、慢速度可缓解疼痛。（3）治疗反应，手法治疗可引起疼痛，轻微的疼痛为正常的治疗反应，若治疗后24小时疼痛仍不减轻，甚至加重，说明治疗强度过大或持续时间过长，应减低治疗强度或缩短治疗时间。第二节上肢关节松动技术一、肩部关节肩部关节主要由（1）盂肱关节（2）肩锁关节（3）胸锁关节（4）肩胛胸壁关节构成，可以进行前屈、后伸，内收、外展、旋转等生理运动；以及分离，长轴牵引，积压，前后向滑动等附属运动。操作手法如下：（1）分离牵引作用：一般松动，缓解疼痛。病人体位：仰卧位，上肢处于休息位，肩外展约50度并内旋，前臂中立位。治疗者位置：站在病人躯干及外展上肢之间。外侧手托住上臂远端及肘部，内侧手四指放在腋窝下肱骨头内侧，拇指放在腋前。松动手法：内侧手向外侧持续推肱骨约10秒钟，然后放松，重复3～5次。操作中要保持分离牵引与关节盂的治疗平面垂直。（2）长轴牵引作用：一般松动，缓解疼痛。病人体位：仰卧位，上肢稍外展。治疗者位置：站在病人躯干及外展上肢之间，外侧手握住肱骨远端，内侧手放在腋窝，拇指在腋前。松动手法：外侧手向足的方向持续牵拉肱骨约10秒，使肱骨在关节盂内滑动，然后放松，重复3～5次。操作中要保持引力与肱骨长轴平行。(3)向头侧滑动作用：一般松动，缓解疼痛病人体位：仰卧位，上肢稍外展治疗者位置：站在躯干一侧，双手分别握住肱骨今端的内、外侧。松动手法：内侧手稍向外作分离牵引，同时，外侧手将肱骨头向头的方向上下推动。（4）前屈向足侧滑动作用：增加肩前屈活动范围。病人体位：仰卧位，上肢前屈90度，屈肘，前臂自然下垂。治疗者位置：站在躯干一侧，双手分别从内侧和外侧握住肱骨近端，双手五指交叉。松动手法：双手同时向足的方向牵拉肱骨。（5）外展向足侧滑动作用：增加肩外展活动范围。病人体位：仰卧位，上肢外展90度，屈肘约70度，前臂旋前放在治疗者前臂内侧。治疗者位置：站在病人体侧，外侧手握住肘关节内侧，内侧手虎口放在肱骨近端外侧，四指向下。松动手法：外侧手稍向外牵引，内侧手向足的方向推动肱骨。（6）前后向滑动作用：增加肩前屈和内旋活动范围。病人体位：仰卧位，上肢休息位。治疗者位置：站在患肩外侧，上方手放在肱骨头上，下方手放在肱骨远端内侧，将肱骨托起。如果关节疼痛明显，也可以双手拇指放在肱骨头上操作。松动手法：下方手固定，下方手将肱骨向后推动。（7）后前向滑动作用：增加肩后伸和外旋活动范围。病人体位：仰卧位，上肢放在体位，屈肘，前臂旋前放在胸前。治疗者位置：站在患肩外侧，双手拇指放在肱骨头后方，其余四指放在肩部及肱骨前方。松动手法：双手拇指同时将肱骨头向前推。二、肘部关节肘部关节由肱尺关节、肱桡关节、桡尺近端关节构成。其生理运动包括屈、伸；桡尺近端关节与桡尺远端关节共同作用，可以旋转。附属运动包括分离牵引，长轴牵引，前后向滑动，后前向滑动以及侧方滑动等。（1）分离牵引作用：增加屈肘活动范围。病人体位：仰卧位，屈肘90度，前臂旋后位。治疗者位置：站在患侧，上方手放在肘窝，手掌接触前臂近端，掌根靠近尺侧，下方手握住前臂远端和腕部背面尺侧。松动手法：下方手固定，上方手向足侧推动尺骨。（2）长轴牵引作用：增加屈肘活动范围。病人体位：仰卧位，肩外展，屈肘90度，前臂旋前。治疗者位置：站在患侧，内侧手握住肱骨远端内侧，外侧手握住前臂远端尺侧。松动手法：内侧手固定，外侧手沿着长轴牵引尺骨。（3）侧方滑动作用：增加肱尺关节的侧方活动。病人体位：仰卧位，肩外展，伸肘，前臂旋后。治疗者位置：站在患侧，上方手放在肱骨远端外侧，下方手握住前臂远端尺侧。松动手法：上方手固定，下方手向桡侧推动尺骨。（4）屈肘摆动作用：增加屈肘的活动范围病人体位：仰卧位，肩外展，屈肘，前臂旋前。治疗者位置：站在患侧，上方手放在肘窝，下方手握住前臂远端。松动手法：上方手固定，下方手将前臂稍作长轴牵引再屈曲肘关节。（5）伸肘摆动作用：增加伸肘活动范围。病人体位：仰卧位，肩外展，前臂旋后。治疗者位置：站在患侧，上方手放在腋窝，下方手握住前臂远端尺侧。松动手法：上方手固定，下方手在伸肘活动受限的终点摆动。三、腕部关节腕关节包括桡尺远端关节、桡腕关节、腕骨间关节。其生理运动包括屈腕（掌屈）、伸腕（背伸），桡侧偏斜（外展）、尺侧偏斜（内收），以及旋转等。附属运动有分离牵引，前后向滑动，后前向滑动，侧方滑动等。（1）前后向滑动作用：增加前臂旋前活动范围。病人体位：仰卧位或坐位，前臂旋后。治疗者位置：面向病人，双手分别握住桡骨和尺骨的远端，拇指在掌侧，其余四指在背侧。松动手法：尺侧手固定，桡侧手拇指将桡骨远端向背侧推动。如果关节僵硬比较明显，可以改拇指为鱼际推动桡骨。（2）后前向滑动作用：增加前臂旋后活动范围。病人体位：仰卧位或坐位，前臂旋前。治疗者位置：双手分别握住桡骨和尺骨远端，拇指在背侧，其余四指在掌侧。松动手法：桡侧手固定，尺侧手拇指将尺骨远端向掌侧推动。如果关节僵硬明显，可以把拇指改为用鱼际推动尺骨。（3）分离牵引作用：一般松动，缓解疼痛。病人体位：坐位，前臂旋前放在治疗床上，腕关节中立位伸出床沿，前臂下可垫一毛巾卷。治疗者位置及松动手法：一手握住前臂远端固定，一手握住腕关节的近腕骨处，向远端牵拉腕骨。（4）尺侧滑动作用：增加腕桡侧偏斜的活动范围病人体位：坐位或仰卧位，伸肘，前臂和腕关节中立位伸出治疗床。治疗者位置及松动手法：一手固定前臂远端，一手握住近腕骨桡侧，并向尺侧推动。四、手部关节手部关节包括腕掌关节、掌骨间关节、掌指关节、拇指腕掌关节、近端和远端指间关节。其生理运动包括屈、伸，内收、外展，拇指对掌等。附属运动包括分离牵引，长轴牵引，以及各方向的滑动。（1）长轴牵引作用：一般松动，缓解疼痛。病人体位：坐位，前臂旋前放在治疗床上，腕部伸出床沿，中立位。治疗者位置及松动手法：一手固定远排腕骨，一手握住相对应的掌骨，向远端牵拉。（2）前后向或后前向滑动作用：增加相邻的掌骨间的活动病人体位：坐位。前后向滑动时前臂旋后，后前向滑动时前臂旋前。治疗者位置及松动手法：面向病人，双手拇指放在相邻掌骨的远端，前后向滑动时，拇指在掌侧，四指在背侧，后前向滑动则相反，拇指在背侧，四指在掌侧。松动时，一手固定，一手将相邻的掌骨由掌侧向背侧（前后向），或由背侧向掌侧（后前向）推动。（3）分离牵引作用：一般松动，增加掌指关节屈曲的活动范围。病人体位：坐位，前臂旋前放在治疗床上，腕中立位，手指放松。治疗者位置及松动手