关节脱位病人的护理.

第三十五章关节脱位病人的护理学习目标1.掌握关节脱位病人的护理措施。2.熟悉常见关节脱位专有体征、治疗原则。3.了解关节脱位的病因及分类。4.熟练掌握关节脱位护理评估方法，列出常见的护理诊断，并能对病人实施整体护理。关节基本知识关节基本知识关节基本知识•定义：关节是骨骼的连接处，骨骼运动的枢纽，肌肉是运动的动力。•关节面：构成关节两骨的相对面叫做关节面，一般是一凸一凹互相适应。凸的叫做关节头，凹的称为关节窝。•关节面上覆盖有关节软骨，它光滑、富有弹性，可减少运动时的摩擦，并能缓冲震荡。关节基本知识•关节骨面的四周裹着一层使关节腔密闭的膜，就构成关节囊。关节囊分内外两层，内层很薄，叫滑膜层；外层则为厚而坚韧的纤维层，滑膜与关节面围成的腔隙称关节腔。关节的基本结构就是关节面，关节囊和关节腔。关节基本知识•关节腔内还有滑液，能减少关节面之间的摩擦。此外关节周围或关节腔内还有韧带，增强关节的灵活性和牢固性。第一节概述•关节脱位:是指由于直接或间接暴力作用于关节，或关节有病理性改变，使骨与骨之间相对关节面失去正常的对合关系•失去部分正常对合关系的称半脱位。•脱位多见于青壮年和儿童，创伤性是导致脱位最常见的原因。•四肢大关节中以肩关节和肘关节脱位为最常见，髋关节次之，膝、腕关节脱位则少见。【病因与分类】（一）按发生脱位的原因分为：1.创伤性脱位：由直接暴力或间接暴力作用于正常关节而引起的脱位，是导致关节脱位最常见的原因。2.先天性脱位：胚胎期发育异常而导致关节先天发育不良，出生后即出现脱位，而且逐渐加重，如先天性髋关节脱位，是由于髋臼或股骨头先天发育不良引起。3.病理性脱位：关节结构发生病变，骨端遭受破坏，病变关节难以维持正常的对合关系，如关节结核、类风湿关节【病因与分类】炎等所引起的脱位。4.习惯性脱位：创伤性脱位后如没有及时复位及合理固定易造成关节囊、韧带松弛，使关节存在不稳定因素，轻微外力可导致再脱位，反复发生，如习惯性肩关节脱位。（二）按脱位后关节腔是否与外界相通分为：1.闭合性脱位：脱位处软组织完整，关节腔不与外界相通。2.开放性脱位：指脱位之关节腔与外界相通。【病因与分类】（三）按脱位后的时间分为：1.新鲜脱位：脱位时间在3周以内。2.陈旧性脱位：脱位时间超过3周。【病理生理】•创伤性脱位时除骨端有移位外，同时伴有关节囊不同程度撕裂及关节附近的韧带、肌肉和肌腱的损伤，又可伴有骨折、神经、血管等损伤。•关节腔及周围有出血，3周左右血肿机化，形成肉芽组织，继而成为纤维组织，造成关节周围粘连而影响关节功能。【临床表现】1.一般表现：疼痛、肿胀、瘀斑、局部压痛及功能障碍。2.特有体征：①畸形：关节脱位后肢体出现旋转、内收或外展、外观变长或缩短等畸形，与健侧不对称。关节的正常骨性标志发生改变。②弹性固定：脱位后关节周围肌肉痉挛，关节囊与韧带牵拉，使患肢固定在异常位置，被动活动时感到有弹性抵抗力。【临床表现】③关节窝（盂）空虚：脱位后可触到空虚的关节窝或突出之关节头。但肿胀严重时常难以触知。3.并发症：早期全身可合并复合伤、休克等，局部可合并骨折和神经血管损伤。晚期可发生骨化性肌炎、骨缺血性坏死和创伤性关节炎等。【辅助检查】•常规X线检查。关节正侧位片可确定有无脱位以及脱位的类型、程度，有无合并骨折等。【处理原则】1.复位：包括手法复位和切开复位，以手法复位为主。手法复位：最好在3周内进行，因为早期复位容易成功，且功能恢复好。若脱位时间较长，关节周围发生粘连，空虚的关节腔被纤维组织充填，导致手法复位难以成功。切开复位指征：合并关节内骨折，经手法复位失败者；有软组织嵌入，手法难以复位者；陈旧性脱位手法复位失败者。关节脱位复位成功的标志：被动活动恢复正常、骨性标志恢复、X线检查提示已复位。【处理原则】2.固定：复位后将关节固定于稳定位置2～3周，使损伤的关节囊、韧带、肌肉等软组织得以恢复。3.功能锻炼：防止肌萎缩和关节僵硬•在固定期间要经常进行关节周围肌肉的伸缩活动和患肢其他关节的主动活动。固定解除后，逐步进行患侧关节的主动功能锻炼，并辅以理疗、中药熏洗等，促进关节功能早日恢复。第二节常见关节脱位病人的护理（一）肩关节脱位•关节脱位中以肩关节脱位最多见，其次为肘关节脱位、髋关节脱位等。•参与肩关节运动的包括肱盂关节、肩锁关节、胸锁关节及肩胸关节，以肱盂关节的活动最重要，故临床上习惯将肱盂关节脱位称为肩关节脱位。肩关节解剖•肱盂关节：由肩胛骨的关节盂和肱骨头构成，是全身活动范围最大的关节。由于关节盂浅而肱骨头相对大而圆，关节囊和韧带薄弱松驰，虽有利于肩关节活动，但亦使关节结构不稳定，易发生肩关节脱位。【病因与分类】•多发生在青壮年、以男性居多，多由间接暴力引起。•当身体侧位跌倒时，手掌或肘撑地，肩关节处于外展、外旋和后伸位，肱骨头在外力作用下突破关节囊前壁，滑出肩胛盂而致脱位；也可发生于病人向后跌倒时，肱骨后方受直接撞击于硬物上，所产生的向前暴力迫使肱骨头向前脱位。【病因与分类】【病因与分类】•肩关节脱位根据肱骨头脱位方向可分为前脱位、后脱位、下脱位、上脱位等，临床上以前脱位最多见。前脱位时，又可分为锁骨下脱位、喙突下脱位、盂下脱位，其中以喙突下脱位最多见。【临床表现】1.症状：肩部疼痛，周围软组织肿胀、肩关节活动障碍。病人常用手托住患肢前臂，头向患侧倾斜。2.体征：肩关节脱位后，关节盂空虚，肩峰突出，肩部失去正常饱满圆钝的外形，呈“方肩”畸形；上臂保持轻度外展前屈位；关节盂空虚，在外可触及肱骨头；搭肩实验阳性。方肩畸形搭肩实验【辅助检查】•X线可明确脱位的类型及有无合并骨折。肩关节前脱位肩关节后脱位【处理原则】1.复位：（1）手法复位：对于新鲜性肩关节脱位，在进行充分的临床评估后，手法复位多能获得成功。常用手牵足蹬法和悬垂法。【处理原则】（2）切开复位：当合并大结节骨折、肩胛盂骨折移位、软组织嵌入等时，积极采取手术治疗。【处理原则】2.固定：单纯肩关节脱位，复位后腋窝处垫棉垫，用三角巾悬吊上肢，保持肘关节屈曲90°；关节囊破损明显或仍有肩关节半脱位者，将患侧手置于对侧肩上，上肢以绷带与胸壁固定，腋下垫棉垫。一般固定3-4周，40岁以上可相应缩短时间，因年长病人关节制动时间越长，越容易发生关节僵硬。搭肩位固定【处理原则】3.功能锻炼：固定期间：须主动活动腕部与手指；疼痛肿胀缓解后，用健侧手缓慢推动患肢行外展与内收活动，活动范围以不引起患侧肩部疼痛为限。解除固定后：开始进行肩关节的活动锻炼；锻炼须循序渐进，主动进行肩关节各方向的活动，使其活动范围得到最大限度恢复，忌操之过急，配合理疗、按摩。功能锻炼内收外旋外展外旋内旋外展内旋后伸环转（二）肘关节脱位•肘关节脱位的发病率仅次于肩关节脱位•好发于10～20岁青少年•多为运动损伤【病因与分类】•间接暴力—跌倒—肘关节伸直位—暴力传至尺桡骨上端、尺骨鹰嘴突处产生杠杆作用，尺桡骨近端脱向肱骨远端后方—肱骨髁向前脱出—肘关节后脱位。（最为常见）•直接暴力—肘关节从后方受到打击—尺骨鹰嘴骨折和肘关节前脱位。（少见）【病因与分类】•根据脱位的方向可分为后脱位、侧方脱位及前脱位。1.后脱位：最常见，当肘关节处于伸直位，前臂旋后位跌倒时，手掌着地，暴力沿尺、桡骨上端向近端传导，在尺骨鹰嘴处产生杠杆作用，导致前方关节囊撕裂，使尺、桡骨近端同时向肱骨远端后方脱出。【病因与分类】2.侧方脱位：当肘关节处于内翻或外翻位时遭受暴力，可发生尺侧或桡侧侧方脱位。【病因与分类】3.前脱位：当肘关节处于屈曲位时，肘后方受到直接暴力作用，可产生尺骨鹰嘴骨折和肘关节前脱位，相对少见。肘关节前脱位合并鹰嘴骨折【临床表现】1.症状：患处疼痛、肿胀、功能障碍。2.体征：肘部变粗后突，前臂短缩，肘关节弹性固定于半伸直位。肘后三角关系失常。肘后空虚感，鹰嘴后突明显。若局部明显肿胀，则可能出现正中神经或尺神经损伤，亦可出现动脉受压的临床表现。【辅助检查】•X线检查明确脱位的类型、移位情况及有无合并骨折。对于陈旧性关节脱位，有助于明确有无骨化性肌炎或缺血性骨坏死。肘关节后脱位【处理原则】1.复位：大多采用手法复位，对于手法复位失败及超过3周的陈旧性肘关节脱位可采用切开复位。肘关节后脱位（拔伸屈肘法）【处理原则】2.固定：复位成功后，用长臂石膏托固定肘关节于屈曲90°位，再用三角巾悬吊胸前2-3周。3.功能锻炼：固定期间可做伸掌、握拳、手指屈伸等活动，同时在外固定保护下活动肩、腕关节及手指。去除固定后，练习肘关节的屈伸、前臂旋转活动及锻炼肘关节周围肌力，一般需3-6个月可恢复。（三）髋关节脱位•解剖：由股骨头和髋臼构成，髋臼深而大，能容纳股骨头大半部分，周围有坚强的韧带及肌肉保护，结构稳固，只有强大暴力才能导致髋关节脱位，约50%髋关节脱位同时合并有骨折。【病因及分类】•按脱位后股骨头的位置分为：后脱位、前脱位和中心脱位，以后脱位最常见，约占全部髋关节脱位的85—90%。1.后脱位：发生交通事故时，如病人处于坐位，膝、髋关节屈曲，暴力使大腿急剧内收、内旋，以致股骨颈前缘抵于髋臼前缘而形成一个支点，股骨头因受杠杆作用冲破后关节囊而向后方脱出。2.前脱位：窑洞倒塌时，若病人处于下蹲位，下肢强力外展、外旋时，大转子抵于髋臼缘上，形成杠杆的支点，股骨头向前滑出穿破关节囊。交通事故致髋关节后脱位【临床表现】1.症状：患侧髋关节疼痛、活动受限，主动活动功能丧失，被动活动时疼痛加剧。2.体征：不同方向的脱位，其体征有所区别后脱位：患肢短缩，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形；臀后部可触及脱出的股骨头，大粗隆明显上移；部分病例可合并坐骨神经损伤。前脱位：髋关节呈明显外旋、轻度屈曲和外展畸形，患肢很少短缩，合并周围骨折较少见。【辅助检查】•X线前、后、侧和斜位片可明确诊断，必要时行CT检查髋臼后缘及关节内骨折情况。髋关节后脱位【处理原则】1.复位：局麻下手法复位，最好在24小时内，常用方法有提拉法和Stimson法。Stimson法【处理原则】2.固定：复位后用单侧髋人字石膏固定4～5周或皮牵引或穿“丁”字鞋将患肢固定于外展中立位2-3周。3.功能锻炼：卧床休息4周，期间行股四头肌收缩锻炼及患肢踝关节及足趾的屈伸活动；2-3周后开始活动髋关节；3个月内患肢不能负重，以免发生股骨头缺血性坏死或因受压变形。3个月后经X线检查，显示无股骨头坏死时，患肢才可完全负重活动。【护理评估】1.健康史：了解病人的年龄、受伤经过。既往有无关节和骨端的肿瘤及炎症等病变，有无反复脱位的病史等。明确暴力作用的时间、方式、性质和程度。了解病人受伤时的体位和环境，伤后立即发生的功能障碍及其发展情况，急救处理的经过等。【护理评估】2.心理-社会状况：评估病人对脱位的心理反应，如焦虑等。评估病人的生活模式、社会角色等是否受到疾病的影响。评估病人对疾病治疗的态度。了解病人的家庭经济和社会支持情况。常见护理诊断常见护理诊断1.疼痛：与关节脱位引起局部组织损伤及神经受压有关。2.潜在并发症：血管、神经损伤。3.有皮肤完整性受损的危险：与关节固定压迫局部皮肤有关。4.知识缺乏：病人缺乏关节脱位的治疗、护理、手术、康复训练及预防并发症等相关知识。护理措施护理措施1.体位：抬高患肢并保持患肢于关节的功能位，以利静脉回流，减轻肿胀。2.缓解疼痛：①局部冷热敷：受伤24h内局部冷敷，达到消肿止痛目的；受伤24h后，局部热敷以减轻肌肉痉挛引起的疼痛。②尽早复位固定能减轻疼痛。执行护理操作或搬动病人时，动作要轻柔，避免引起不必要的痛苦。③必要时可遵医嘱给予镇痛剂，以减轻疼痛，促进病人的舒适和睡眠。护理措施3.病情观察：移位的关节端可压迫相邻的神经和血管，应定时观察患肢远端感觉、运动、皮肤颜色、皮温及动脉搏动情况，若发现患肢远端感觉麻木、剧烈疼痛、肌肉麻痹、苍白及动脉搏动减弱或消失，应及时通知医生并配合处理。4.保持皮肤完整性：对石膏固定或牵引的病人，应注意观察皮肤的色泽和温度，避免压迫皮肤；如需长期卧床，应鼓励病人定期翻身，保持床单位清洁、干燥和平整，避免压疮发生。护理措施5