关节软组织骨骼

第九章第一节骨骼第三节软组织一.常用检查方法X线检查方法:1.透视:用于寻找异物与定位或骨折、脱位时复位2.照片:1)一般包括正侧位，有些需斜位、切线位、轴位2)包括周围软组织，四肢应包括邻近一个关节3)表现轻微或诊断困难时需加照对侧3.血管造影方法:平扫：最好双侧对照；软组织窗和骨窗并用CT检查增强：确定病变范围和性质。方法:平扫：线圈、序列、层MRI检查面等选择;增强：Gd-DTPA二.小儿长骨特点：有骺软骨，且未完全骨化组成:1.骨干2.干骺端3.骺4.骺板:干骺端与骺之间，二者骨性联合后骺线消失临时钙化带：骺板软骨基质的钙化椎间隙椎间盘软骨板，髓核和纤维环组成二.骨骼基本病变X线表现※小儿长骨特点：有骺软骨，且未完全骨化。分为骺、骺板、干骺端及骨干几部分组成骨龄：在骨的发育过程中，骨的原始骨化中心和继发骨化中心的出现时间，骨骺与干骺端完全愈合的时间都有一定的规律性，这种规律以时间来表示即是骨龄。脊柱四个生理弯曲：颈椎段前突；胸椎段后突；腰椎段前突；骶、尾骨后突；※骨基本病变表现（一）骨质疏松（六）骨内与软骨内钙化（二）骨质软化（七）骨质坏死（三）骨质破坏（八）矿物质沉积（四）骨质增生硬化（九）骨骼变形（五）骨膜异常（十）周围软组织病变1.骨质疏松定义：一定体积内正常钙化的骨组织减少，骨组织中有机成分和钙盐都减少，但二者比例正常X线表现：骨密度减低（长骨、椎体中表现）常见病:广泛性—老人，绝经后妇女，营养不良，代谢或内分泌障碍局限性—废用性2.骨质软化定义：一定单位体积内骨组织有机成分正常，而矿物质含量减少X线表现：骨密度减低与骨质疏松鉴别：骨小梁和骨皮质边缘模糊；承重骨胳变形；假骨折线等常见病:佝偻病，骨软化症，其它代谢性骨病等3.骨质破坏定义：局部骨组织为病理组织代替而造成骨组织消失X线表现：骨质局限性密度降低骨小梁稀疏或形成骨缺损，其中全无骨结构。骨皮质破坏呈筛孔状、虫噬状常见病：炎症，肉芽肿，肿瘤或肿瘤样病变4.骨质增生硬化定义：一定单位体积内骨量的增多X线表现:骨质密度增高，伴或不伴骨骼增大骨小梁增粗、增多、密集，骨皮质增厚、致密。常见病:局限性慢性炎症，外伤，某些原发性骨肿瘤，骨肉瘤或成骨性转移瘤;普遍性—某些代谢或内分泌障碍或中毒性疾病5.骨膜增生定义：因骨膜受刺激，骨膜内层成骨细胞活动增加引起的骨质增生X线表现：形态因新生骨小梁排列形式不同而表现亦异常见病：炎症，肿瘤，外伤，骨膜下出血等6.骨质坏死定义：骨组织局部代谢的停止。坏死骨称为死骨X线表现：骨质局限性密度增高原因—绝对高密度和相对高密度常见病：慢性化脓性骨髓炎，骨缺血性坏死和外伤骨折后等密度减低的病变:骨质疏松，骨质软化，骨质破坏密度增高的病变:骨质增生硬化，骨膜增生，骨质坏死，骨内与软骨内钙化7矿物质沉积：铅、磷、铋进入体内，大量沉积于骨内，在生长期主要沉积于生长较快的干骺端。8骨骼变形：骨骼变形多与骨骼大小改变并存，可累及一骨、多骨或全身骨骼。9骨膜异常：因骨膜受刺激，骨膜水肿、增厚，内层成骨细胞活动增加，最终形成骨膜新生骨，提示病变的存在。包括(骨膜反应)和(骨膜新生骨)三.骨骼疾病诊断1.骨骼与软组织创伤骨折的类型：①完全性和不完全性：完全性骨折骨折线贯穿骨全径，不完全性骨折为骨折线不贯穿全径,青枝骨折和颅骨骨折②按骨片情况分为撕脱性、嵌入性和粉碎性（骨折断裂三块以上）的基本X线表现:指骨的连续性中断或骨骺分离，X线上可见不规A.长骨骨折则透明线.骨折对位与对线关系:确定移位长骨以近端为准，脊椎以下位脊椎为准B.小儿骨折骺离骨折:骺线增宽，骺于干骺端对位异常或骺与干骺端一并撕脱青枝骨折:X线上不见骨折线，仅见局部骨皮质和骨小梁扭曲或只引起骨皮质皱折、凹陷或隆突常见骨折:1.Colles骨折（伸展型桡骨远端骨折）:桡骨远端2-3cm以内的骨折，远段向背侧或桡侧移位，断端向掌侧成角，可伴尺骨茎突骨折2.肱骨髁上骨折多见于儿童3.股骨颈骨折多见于老人椎骨折椎体呈楔形，可见横形不规则致密带，椎间隙多正常。可伴－X线表现:脱位。脊椎骨折能显示骨折类型、骨折片移位程度、椎管变形和狭窄及椎管－CT表现:内骨折片或椎管内血肿等椎间盘突出的影像学表现X线1、椎间隙均匀或不对称狭窄,特别是后宽前窄.2、椎体边缘出现骨赘3、锥体排列变直或侧弯4、Schmorl(许莫氏)节结形成（髓核经相邻上下椎体软骨板的薄弱区突入椎体松质骨内，形成凹记，称之为Schmorl结节——特殊类型。）ＣＴ根据椎间盘的变形程度--椎间盘变性、椎间盘膨出、椎间盘突出⑴椎间盘膨出：椎间盘边缘均匀地超出相邻椎体终板的边缘。⑵椎间盘突出：局限性地突出椎体后缘的弧形软组织密度影，硬膜囊外脂肪影受压变形、消失，硬膜囊受压和一侧神经根受压。MRI正常椎间盘髓核和内纤维环水分较多，在T1WI稍高信号；T2WI为高信号影；外纤维环和后纵韧带水分少，在T1WI和T2WI上为低信号。1)椎间盘变性：T2WI上高信号消失.矢状位：椎间盘变扁；2)椎间盘膨出：矢状位--见椎间盘向前后隆起；横断面—椎间盘均匀超出椎体边缘，硬膜囊及神经根受压不明显；伴有椎间盘变性；3)椎间盘突出：矢状位--见椎间盘呈半球状、舌状向后方或侧方伸出，其信号强度与其主体部分一致；轴状位--见椎间盘呈三角形或半圆形局限性突出于椎体后在MRI还能直接显示脊髓受压，在T2WI上表现更明2.骨与软组织感染1).化脓性骨髓炎急性化脓性骨髓炎病变过程:细菌栓子经滋养动脉进入骨髓，常停留在近骺软骨干骺端的骨松质部分形成局部脓肿。其蔓延途径为：①直接破入骨髓腔。②突破干骺端骨皮质形成骨膜下脓肿，再经哈氏管进入骨髓腔。③如干骺端在关节内，感染可穿通骨皮质进入关节内。急性化脓性骨髓炎－很好显示软组织感染、骨膜下脓肿、骨髓内炎症、骨质破坏和死骨。CT表现:尤其是小的破坏区和小的死骨慢性化脓性骨髓炎明显的骨质增生和骨膜反应;大片死骨、死腔;骨性包壳，骨瘘孔、窦X线表现:道形成＊＊特殊慢性骨髓炎慢性骨脓肿：长骨干骺端骨松质中的圆形、椭圆形或不规则形骨质破坏区，周围见骨硬化带硬化型骨髓炎（Garre骨髓炎）：好发于骨干，广泛的骨质增生硬化，骨皮质增厚，骨髓腔变窄或消失，骨干增粗。可有轻度骨质破坏，无死骨2).结核－X线表现可形成脓肿:类圆形、边界清楚，邻近无明显骨质增生，骨膜反①.干骺端结核应轻，泥沙状死骨—与化脓性骨髓炎区别蔓延途径:破坏骺而侵入关节。破坏骨皮质和骨膜，侵入关节或形成瘘管。很少向骨干发展。②.脊椎结核典型表现:质破坏;椎间隙变窄或消失;脊椎变形;冷脓肿形成和钙化。多发生于5岁以下儿童。典型的表现为骨内囊性破坏，骨皮质③.短骨骨干结核变薄，骨干膨胀，可见广泛平行层状骨膜增生。很少侵及关节－骨囊性结核或骨气鼓骨松质局限性破坏，很少骨质增生，可有轻微骨膜反应④.长骨骨干结核3).良恶性骨肿瘤的鉴别诊断（P50）良性恶性生长情况生长缓慢，无转移生长迅速，可有转移局部骨变化呈膨胀性骨质破坏，边缘锐利，与正常骨界限清晰，骨皮质变薄、膨胀、保持其连续性呈侵润性骨质破坏，边缘不整齐，病变区与正常骨界限不清晰，累及骨皮质，造成不规则破坏与损伤骨膜新生骨一般无骨膜新生骨，病理骨折后可有少量，无Codman三角多出现不同形式的骨膜新生骨，并可见Codman三角周围软组织变化不侵及邻近软组织，但可引起压迫移位，多误软组织肿块影，如有肿块，其边缘清楚易侵及邻近软组织、器官形成骨外肿块，与周围组织分界不清骨与软组织肿瘤及瘤样病变骨肿瘤的影像诊断要求:是否为肿瘤;良性还是恶性，原发还是转移;组织学类型;侵犯范围A骨巨细胞瘤－骨质破坏;破坏区内无钙化、骨化;边缘无硬化带和无骨X线表现:膜反应。分房型:破坏区内可有数量不等,比较纤细的骨脊,成为大小不一的间隔,、溶骨型:破坏区内无骨脊,表现为单一的骨质破坏,B.骨肉瘤是源于成骨性间叶组织以瘤细胞能直接形成骨样组织或骨质为特征的最常见的：原发性恶性骨肿瘤肿瘤新生骨。骨质破坏。骨膜反应。软组织肿块X线表现:分型；成骨型骨肉瘤：以瘤骨形成为主，为均匀骨化影，呈斑片状范围较大溶骨型骨肉瘤：以骨质破坏为主，很少或没有骨质增生。骨破坏呈不规则斑片状或大片低密度区，边界不清。骨膜增生易被肿瘤破坏形成骨膜三角—Codman三角混合型骨肉瘤：骨质增生与破坏的程度大致相同C.转移性骨肿瘤分型:溶骨型;成骨型:前列腺癌最多见;混合型第二节关节一.检查技术X线平片:正侧位。不能显示关节囊、关节软骨;关节造影CT:薄层扫描、CT关节造影MRI:薄层扫描，表面线圈，多平面扫描，MRI关节造影二.四肢关节正常X线表现骨端：两个或以上关节软骨：透明软骨关节囊：外层—致密结缔组织;内层—滑膜★关节间隙：包括关节软骨及其间真正的微小间隙和少量滑液三.关节病变基本X线表现1.关节肿胀定义：常由于关节积液或关节囊极其周围软组织充血、水肿、出血和炎症所致。X线表现:关节周围软组织肿胀，密度增高。大量积液时可见关节间隙增宽常见病:炎症，外伤，出血性疾病2.关节破坏（destructionofjoint）定义：关节软骨及其下方的骨性关节面骨质为病理组织所侵犯代替所致。X线表现:关节软骨破坏—关节间隙变窄;累及关节面骨质—相应区骨破坏和缺损.常见病:急性化脓性关节炎;关节滑膜结核;类风湿性关节炎;3.关节退行性变（degenerationofjoint）定义：缓慢发生的软骨变性、坏死和溶解，骨板吸收并逐渐为纤维组织或纤维软骨所替代。骨性关节面增生、硬化并形成骨赘。关节囊肥厚，韧带钙化。X线表现:早期—骨性关节面模糊、中断、消失。中晚期—关节间隙狭窄，软骨下骨质囊变和骨性关节面边缘骨赘形成。常见病:老人，运动员，搬运工等。4.关节强直（ankylosisofjoint）a)骨性强直:关节破坏后，关节骨端由骨组织连接。X线表现为关节间隙明显变窄或消失，有骨小梁通过关节连接两侧骨端。常见于急性化脓性关节炎愈合后b)纤维性强直:X线上可见狭窄的关节间隙，但无骨小梁贯穿。常见于结核5.关节脱位（dislocationofjoint）组成关节骨骼的脱离、错位。分为完全脱位和半脱位;常见病:多为外伤性，也有先天性或病理性。四.关节疾病诊断1.关节外伤肩关节脱位:前脱位;后脱位：少见。关节脱位:1)2)肘关节脱位:常为后脱位。2.关节感染1)化脓性关节炎急性期:关节囊肿胀，关节间隙增宽，关节半脱位或脱位，骨质疏松。进展期:关节间隙狭窄，关节软骨下骨质破坏，以承重部分出现早且明显。愈合期:骨质增生硬化，骨质疏松消失，关节强直，关节周围软组织钙化。2)关节结核A.骨型：全关节结核，组成关节的滑膜、软骨及骨组织均受侵。X线上在骺、干骺端结核的基础上又有关节周围软组织肿胀、关节间隙不对称性狭窄或关节骨质破坏。滑膜型：常见，大多累及一个较大关节慢性发展，早期仅见关节囊和关节软组织肿胀，密度增高，关B.滑膜型关节结核节间隙正常或增宽。较典型表现：①骨质破坏一般见于关节面边缘，以后才累及承重部分。②关节软骨破坏较晚，以致关节间隙变窄出现较晚，程度较轻。③关节囊肿胀、密度增高，而邻近的骨骼与肌肉多有明显萎缩。---与急性化脓性关节炎区别。3.慢性关节病由于关节软骨退行性改变所引起的慢性骨关节病。1)退行性骨关节病:原发：原因不明。多见于40以上，承重关节髋、脊柱和膝等2)脊椎退行性骨关节病脊椎小关节改变上下关节突变尖、关节面骨质硬化，关节间隙变窄。椎间盘改变椎体前后缘骨质增生，可形成骨桥，椎间隙变窄，椎体滑动等。易受累。继发：继发于炎症或外伤，任何年龄、任何关节均可受4)四肢关节退行性骨关节病关节间隙变窄：由于关节软骨破坏关节面边缘骨赘和下方假囊肿形成软骨下骨质致密关节内游离体关节半脱位4).脊椎退行性骨关节病脊椎小关节改变:上下关节突变尖、关节面骨质硬化，关节间隙变窄。椎间盘改变:椎体前后缘骨质增生，可形成骨桥，椎间隙变窄，椎体滑动等。