关节镜微创介入与常规内科保守方案治疗急性痛风性膝关节炎临床对比研究

关节镜微创介入与常规内科保守方案治疗急性痛风性膝关节炎临床对比研究【摘要】目的:探讨关节镜微创介入与常规内科保守方案治疗急性痛风性膝关节炎临床疗效差异。方法：研究对象选取我院2013年4月-2015年7月收治急性痛风性膝关节炎患者共140例，以随机区组法分为A组（70例）和B组（70例），分别采用常规内科保守方案和关节镜微创介入治疗；比较两组患者手术前后膝关节VAS评分、ROM水平、Lysholm评分及随访复发率等。结果：B组患者术后1、3、7及14天VAS评分均显著低于A组，差异有统计学意义（p0.05）；B组患者术后1、3、7及14天ROM水平和Lysholm评分均显著高于A组，差异有统计学意义（p0.05）；B组患者随访复发率显著低于A组，差异有统计学意义（p0.05）。结论：相较于常规内科保守方案，关节镜微创介入治疗急性痛风性膝关节炎可有效缓解关节疼痛，提高关节活动功能，并有助于降低复发风险。【关键词】关节镜；保守；急性痛风性膝关节炎；疗效；安全性ClinicalcomparativestudyofminimallyinvasivearthroscopeinterventionaltherapyandconventionalinternaldepartmentmedicinetherapyinthetreatmentofacutegoutarthritisofkneeAbstract：ObjectiveToinvestigatetheclinicalefficacydifferencesofminimallyinvasivearthroscopeinterventionaltherapyandconventionalinternaldepartmentmedicinetherapyinthetreatmentofacutegoutarthritisofknee.Methods140patientswithacutegoutarthritisofkneewerechosenintheperiodfromApril2013toJuly2015inourhospitalandrandomlydividedintobothgroupsincludingAgroup(70patients)withconventionalinternaldepartmentmedicinetherapyandBgroup(70patients)withminimallyinvasivearthroscopeinterventionaltherapy;andtheVASscore,ROMlevels,Lysholmscoreofkneejointbeforeandafteroperationandtherecurrenceratewithfollow-upofbothgroupswerecompared.ResultsTheVASscoresin1d,3d,7dand14dafteroperationofBgroupwassignificantlylowerthanAgroup（p0.05）.TheROMlevelsandLysholmscorein1d,3d,7dand14dafteroperationofBgroupwassignificantlyhigherthanAgroup（p0.05）.Therewasnosignificantdifferenceinthehospitalstayingtimebetween2groups（p0.05）.Therecurrenceratewithfollow-upofBgroupwassignificantlylowerthanAgroup（p0.05）.ConclusionComparedwithconventionalinternaldepartmentmedicinetherapy,minimallyinvasivearthroscopeinterventionaltherapythetreatmentofacutegoutarthritisofkneecanefficientlyrelievethejointpain,higherthejointfunctionandbehelpfultoreducetherecurrencerisk.[KeyWords]arthroscope;conservative;acutegoutarthritisofknee;clinicalefficacy;safety痛风性关节炎是因尿酸盐沉积于关节囊、软骨及滑膜等而诱发的一类组织破坏及炎性反应性疾病[1]；近年来随着我国人民生活水平提高及饮食习惯改变，痛风发病率呈逐年增高趋势，而痛风性关节炎亦成为骨科常见疾病类型之一[2]。以往对于痛风性关节炎患者常规采用抗通风药物保守治疗，可在短期内缓解临床症状，但远期复发率较高，相当一部分晚期出现广泛关节内组织破坏甚至关节畸形[3]。近年来以关节镜为代表微创手术技术开始被广泛应用到痛风性关节炎临床治疗，并取得令人满意疗效；但国内尚缺乏其与内科保守方案治疗相关随机对照研究。本次研究以我院2013年4月-2015年7月收治急性痛风性膝关节炎患者共140例作为研究对象，分别采用常规内科保守方案和关节镜微创介入治疗，比较两组患者手术前后膝关节VAS评分、ROM水平、Lysholm评分及随访复发率等，探讨关节镜微创介入与常规内科保守方案治疗急性痛风性膝关节炎临床疗效差异，现报道如下。1资料与方法1.1临床资料研究对象选取我院2013年4月-2015年7月收治急性痛风性膝关节炎患者共140例，以随机区组法分为A组和B组，每组各70例；A组患者中男性37例，女性33例，年龄43-59岁，平均年龄为（47.91±5.32）岁，平均血尿酸值（446.72±102.58）umol/L，其中首发23例，复发47例；B组患者中男性39例，女性31例，年龄41-59岁，平均年龄为（47.77±5.38）岁，平均血尿酸值（449.10±101.94）umol/L，其中首发20例，复发50例。两组患者一般资料比较差异无显著性意义(p0.05)。1.1.1纳入标准①符合美国风湿病学会(ACR)1995年制定痛风性关节炎诊断标准[4]；②单侧膝关节发病；③关节穿刺液常规示白细胞(+-+++)，液细菌培养(－)；④研究方案经医院伦理委员会批准；⑤患者或家属知情同意。1.1.2排除标准①非甾体抗炎药过敏；②活动性消化道溃疡；③出血性疾病；④严重脏器功能障碍；⑤长期应用糖皮质激素类药物；⑥临床资料不全。1.2治疗方法A组患者采用常规内科保守方案治疗，包括低嘌呤饮食，关节伸直位制动，塞来昔布（200mg/次，2次/d）及碳酸氢钠（0.5g/次，3次/d）；B组患者采用关节镜微创介入治疗，即行连续硬膜外麻醉后，于膝前内及外侧入路进入病变部位，对髌股关节、隐窝、髁间窝、半月板、股骨髁、胫骨平台及交叉韧带等部位进行仔细探查，彻底清除关节内痛风结晶物，同时以大量0.9%氯化钠溶液对关节进行灌洗；手术完成后冰敷膝关节，保证伸直位制动；术后1d进行膝关节功能锻炼，术后4-5d穿刺膝关节抽取积液。1.3观察指标①关节疼痛程度评价采用视觉模拟评分法（VAS）[5]，分值0-10分，分值越高提示疼痛程度越强；②关节功能恢复程度评价采用膝关节活动度（ROM）和Lysholm评分[6]；③随访6个月记录患者复发例数，计算复发率。1.4统计学处理本次研究统计学处理软件选择SPSS15.0；其中计量资料采用t检验，以（均数±标准差）表示，计数资料采用χ2检验，以百分比（%）表示；检验水准为α=0.05。2结果2.1两组患者手术前后VAS评分比较B组患者术后1、3、7及14天VAS评分均显著低于A组，差异有统计学意义（p0.05）；见表1。表1两组患者手术前后VAS评分比较（分）组别例数术前术后1d术后3d术后7d术后14dA组609.23±1.256.38±1.175.74±1.285.19±1.044.46±0.85B组609.31±1.282.41±0.45※3.30±0.69※1.34±0.27※0.95±0.22※※与A组相比，p0.052.2两组患者手术前后ROM水平和Lysholm评分比较B组患者术后1、3、7及14天ROM水平和Lysholm评分均显著高于A组，差异有统计学意义（p0.05）；见表2。表2两组患者手术前后ROM水平和Lysholm评分比较组别例数ROM（°）Lysholm评分（分）术前术后1d术后3d术后7d术后14d术前术后1d术后3d术后7d术后14dA组6013.80±4.1225.36±7.3442.93±18.5264.40±26.6380.20±32.1817.94±3.1528.80±3.4635.80±4.7540.80±6.2742.80±6.54B组6013.27±4.0550.44±12.41※71.68±32.75※96.26±37.15※114.66±42.57※17.83±8.2636.80±4.82※41.80±5.89※45.80±7.38※51.80±8.26※※与A组相比，p0.052.3两组患者随访复发率比较B组患者随访复发率显著低于A组，差异有统计学意义（p0.05）；见表3。表3两组患者随访复发率比较组别例数随访复发例数随访复发率（%）A组701724.29B组70710.00※※与A组相比，p0.053讨论痛风是一类因嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍诱发的常见临床症候群，患者以高尿酸血症为主要临床特征，可见关节炎反复发作和痛风石形成，如不及时治疗，病情进展可导致关节畸形及功能丧失[7]；目前临床将痛风性关节炎分为无症状期、急性关节炎期、间歇期及骨关节病期，其中膝关节是其主要累及大关节。临床传统针对痛风性关节炎患者给予别嘌醇口服以有效控制血尿酸水平，但已有研究显示，急性关节炎期患者可能因血尿酸水平快速下降而导致关节内痛风石表面大量溶解，由此产生不溶性结晶则会加重关节炎症[8]；而秋水仙碱和糖皮质激素类药物因较为严重消化道反应、肾脏功能损害，已不被作为临床一线治疗药物[9]。目前临床治疗痛风性关节炎标准采用非甾体抗炎药，以快速有效维持血尿酸值处于正常范围，并尽可能降低药物不良反应发生风险。但大量临床研究显示，内科保守治疗方案尚无法从根本上治愈痛风及继发关节炎，且在缓解急性期患者症状体征及提高关节功能方面效果欠佳，已存在尿酸盐结晶在多种因素影响下于关节内继续沉积，进行性加重关节损伤[10-11]。以往通过对病变膝关节进行冲洗可对关节内尿酸盐结晶进行部分清除，有助于缓解关节肿胀、疼痛等症状，但无法明确掌握关节内病变严重程度，特别是部分合并软骨损伤及退行性骨病变者治疗效果较差；而本次研究中采用关节镜微创介入方案通过内镜直视清除尿酸盐结晶具有以下优势：①手术具有良好病变部位视野，能够更好了解具体结构病变情况，在发现退行性病变情况后还可直接对游离体及软骨碎片进行清理[12]，②对关节内病变部位切削及持续液体冲刷，能够更彻底地清除关节内尿酸盐结晶及痛风石；③可在术中对可能存在软骨或骨质缺损进行修补或其他适宜手术治疗；④手术医师术后可通过镜下病变关节图片与患者进行沟通，提高其对自身生活习惯自律控制主动性，改善远期治疗依从性。本次研究结果中，B组患者术后VAS评分、ROM水平及Lysholm评分均显著高于A组，差异有统计学意义（p0.05），提示关节镜微创介入治疗急性痛风性膝关节炎在降低疼痛程度和提高关节功能方面优势明显；以往回顾性研究认为，关节镜微创介入后患者早期Lysholm评分改善情况较药物治疗无优势[13]，笔者认为造成这一差异主要原因与手术操作熟练程度、入选患者年龄及病情严重程度密切相关；而B组患者随访复发率显著低于A组，差异有统计学意义（p0.05），则证实急性痛风性膝关节炎行关节镜微创介入治疗有助于降低远期复发风险，改善临床预