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关节镜技术简介建三江人民医院骨科什么是关节镜关节镜(Arthroscope)是用于关节检查和治疗的内窥镜（Endoscope），它是由关节镜、光源系统、摄录像及监视系统和操作系统组成。其中操作系统又是由专用器械、电刨削系统、电切割系统组成。关节镜技术20世纪初起源于日本，在过去的数十年中，关节镜对关节内疾病的诊断和治疗产生了革命性的影响。20世纪70年代后在欧美等国家得到长足的发展，并为关节镜的发展做了大量的工作，发表了大量的膝关节关节镜诊断的经验报告，及其他关节的关节镜手术技术。1972年，国际关节镜学会(IAA)在美国的费城成立渡边先生任第一届主席，1982年北美关节镜学会(AANA)成立，并以发展成为目前世界最大的学术团体与组织。关节镜历史我国关节镜外科是1978年北京积水潭医院最先引进关节镜设备。开始只有北京、上海等几家大医院能做这种手术。1983年举办了全国第一期关节镜学习班和研讨会。1990年全国各大中城市的许多医院已经购置了关节镜设备，通过老一辈专业人事的不懈努力，使关节镜外科在国内获得了很大的发展。成立了全国关节镜学组。现在每两年召开一次全国关节镜研讨会。随着对外学术交流的广泛开展，关节镜外科的新技术、新进展不断引入我国关节镜临床工作，并取得了可喜的成果。目前关节镜外科除大量应用于膝关节外，并能广泛的应用于其它骨科领域：如肩关节、肘关节、踝关节、髋关节和手外科及脊柱等。关节镜及其配套器械与设备关节镜现代关节镜是一个棒装镜系统，外面有金属的保护鞘。在膝关节，所用关节镜直径是4mm，加上外面的金属保护套管直径是5mm。1.7mm的关节镜用于颞下颌关节，2.7mm的关节镜用于腕关节。关节镜光源系统光源系统现代关节镜采用冷光源，通过光导纤维与关节镜连结。可以自动调节亮度、色彩及手控摄像。光学系统包括光镜系统和光导纤维。光学系统管其近端为接目镜，远端为接物镜。根据视角关节镜分为0°、30°、70°、120°等不同类型。0°镜用于初学医生的训练；30°镜用于常规手术的配置；70°镜用于膝关节后室的检视。通过旋转30°镜，可以将镜下视野扩大4倍以上。关节镜主要有两种类型：一种是主要用于检查诊断的普通关节镜；另一种是专用于治疗的手术关节镜。摄录及监视系统现代关节镜具备摄像、录像和监视系统。一方面可以避免术者直视目镜造成手术区域的污染，另一方面从监视器上观看画面有利于助手的配合和培训。录像系统记载病变及手术情况的原始资料，用做手术资料记录及学术研究和技术训练。关节镜专用手工器械常用器械(1)探针：用于探测病变的大小、质地、深度和张力。探针上的刻度可以测量半月板破裂的长度，关节面软骨缺损的直径等。(2)手术剪：镜下手术剪用于完成关节镜下的各种剪切操作。剪刀的方向，有直向、左向和右向，这样剪切比较方便。(3)手术刀：镜下手术刀用于镜下组织的切割，根据手术要求，手术刀被设计成各种形状，刀口有在前方、下方和反向的，以完成推切、压切和钩切的操作。(4)持物钳：主要用于钳夹组织使其固定，利于牵拉切除，亦可用于取游离体。(5)髓核钳：直径4-5mm的髓核钳在膝关节镜手术中很适应，可用于半月板切除中残存碎片取出，游离体碎切、取出等等，非常实用。(6)篮钳：半月板手术中最常用的器械，其口径、开口方向、切割刃口形状均有不同。最常用的有3.4mm的直卵图形的篮钳和左/右(90°)开口的篮钳。后者主要用于直篮钳不易咬切到的半月板前角部。电动刨削系统、射频气化设备系统刨削打磨系统：是完成关节镜下手术所必需的。应根据需要配置不同直径和形状的刀口，有刨刀(shaver)、切刀(cuter)和磨钻等，并可调节转速和正反转方向。摆锯式切削，可防止软组织挤夹于刀口内。手柄连接吸引装置，能随时吸出组织碎屑。射频气化设备系统：适用于半月板切除及修整剩余部分的边缘、软骨损伤病灶的处理、交叉韧带重建术中髁间清理、滑膜切除、术中止血、膝关节囊内侧紧缩外侧松解等。关节镜手术的配套设施和环境要求监视器PK刀冷光源刨削器关节镜相关设备关节镜的特点1、切口小，仅为5毫米。2、对关节的干扰小、反应轻。3、检查、诊断、治疗一次完成，更趋完善。4、操作更精确和合理。5、并发症少。6、恢复快、功能好。关节镜的手术适应症1、膝关节诊断性检查。2、半月板或盘状软骨损伤和退变的全切除、次全切除、部分切除和盘状软骨成形。3、各种类型滑膜炎活检及滑膜切除4、化脓性关节炎的关节清创与冲洗引流。5、膝关节结核的病灶清除。6、滑膜皱襞综合的皱襞切除。7、Hoffa’s病（髌下脂肪垫挤压综合征）的脂肪垫切除。8、滑膜软骨瘤病及其它原因引起的关节内游离体或关节内异物摘除。9、骨关节炎的关节冲洗和关节清理及软骨搔刮、钻孔成形。10、剥脱性骨软骨炎或关节内骨折的复位与内固定。11、交叉韧带损伤后的修复或重建。12、因外位髌骨引起的髌股痛患者的髌外侧支持带松解。13、膝关节痛风的结晶体清除。14、关节镜辅助下进行PCL重建、半月板囊肿切除与病变半月板的处理等。膝关节的应用解剖关节镜手术必须熟悉膝关节解剖（见下图）关节镜手术的麻醉选择根据不同的患者的具体情况、条件和手术需要等选用适当的麻醉方法。一般对肘、腕、膝、踝等关节可行硬脊膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞、周围神经干阻滞、局部浸润麻醉或关节腔内注射麻醉等。原则上少用或不用全身麻醉。对肩、髋关节则除臂从阻滞、硬脊阻滞外或蛛网膜下腔阻滞外，对于小孩或精神特殊紧张的成人患者也可选用全身麻醉。膝关节镜手术的体位病人可取仰卧、平伸或微屈下肢的体位。在手术过程中，为了使关节隙张开和增宽从而便于观察及操作，可随时改变体位，并施加压力。一般在观察外侧关节间室时，将膝关节屈曲成90°，髋关节外旋；在观察内侧关节间室时，屈膝90°，髋关节内旋。同时，从膝关节的内侧或外侧，向相反方向推拉，并施加一定压力，使膝关节呈内翻或外翻姿势即可。膝关节镜入路内外侧髌下入路中央入路髌上入路膝后内侧入路膝后外侧入路髌骨旁入路膝关节镜检查顺序膝关节镜检查应按一定程序，既便于操做也避免遗漏病变。一般检查顺序为髌上囊、髌股关节、膝内侧间隙、髁间窝、膝外侧间隙、后内侧间隙。此外，内、外侧隐窝必须检查。如果通过前外侧入路检查不完全，可适当选取其他入路助诊。镜下手术的基本原则和方法严格掌握镜下手术指征：除与关节镜检的要求完全相同外，尚须充分考虑有无施行镜下手术的条件及可行性，首先要求手术者必须有熟练的诊断性关节镜技术和实践经验。特别是要通过一定训练，掌握“三点进路”的方法和“三角操作技术”两者均为关节镜下手术最基本而重要的方法。所谓“三点进路”是指通过至少两个或两个以上的切口，使关节镜和手术器械同时进入关节腔，并使手术能显示在关节镜的视野内；所谓三角操作技术是指关节镜与从另外切中先后进入关节腔的手术器械共同形成三角形的顶端，从而有利于在镜下施行术操作。可能发生的问题及合并症（1）关节内组织结构的损伤。（2）关节外周围组织结构损伤。（3）关节内血肿。（4）止血带使用不当引起的周围神经功能障碍。（5）血栓性静脉炎。（6）感染。（7）创伤性滑膜炎。（8）滑膜瘘和滑膜疝。（9）关节肌肉功能障碍。（10）器械损坏。治疗性关节镜术的临床应用和评价治疗性关节镜术与传统的关节切开术相比，具有以下特点：1、手术切口较小，皮肤瘢痕少，美观，不影响肢体外观，属于微创手术，痛苦小，术后反应较小，患者易于接受。2、术后早期即可活动和使用肢体，避免长期卧床并发症，基本不影响关节周围肌肉结构，术后可早期进行功能锻炼，防止关节长期固定引起的废用和并发症，减少护理人员和费用。3、合并症及后遗症均较少。一般不会形成神经瘤，或遗留粘连、僵硬、慢性肿胀和疼痛不适，以及损害性瘢痕等。4、镜下手术可施行关节切开术有困难或不能完成的半月板部分切除、半月板内缘修复及关节内游离体取除等手术。通过关节切开术，全部切除半月板后可导致膝关节退行性变。5、可以在近乎生理环境下对关节内病变进行观察和检查，有“把眼睛和手指放入关节内”之称，可对关节进行动力性检查，提高了诊断能力，某些疾病如滑膜皱襞综合征，是通过关节镜才确立的。6、镜下手术也存在一定的缺点和问题，例如：要求手术者必须实践经验丰富，操作技术熟练，同时还必须有特殊的器械和设备，因而目前还不能推广应用，更难于普及。即使如此，镜下手术的优越性也很明显。特别是更适用于对关节内功能紊乱及退行性骨关节病的手术治疗。我院关节镜发展现状我院引进关节镜技术，填补了本地区的空白。经过近年来的人才培养，技术日臻完善，目前能够熟练完成：1、膝关节的诊断性检查术，2、半月板或盘状软骨损伤和退变的全切除、次全切除、部分切除、盘状软骨缝合、成形。3、各种类型的滑膜炎，4、化脓性关节炎清创与冲洗引流，5、关节结核的病灶清除术，6、滑膜软骨瘤病及其它原因引起的关节内游离体或关节内异物，7、骨性关节炎的关节冲洗和关节清理及软骨搔刮术，8、剥脱性骨软骨炎或关节内骨折的复位与内固定，9、交叉韧带损伤后的修复或重建手术，10、髌股痛患者的髌外侧支持带松解及内侧支持带紧缩缝合术等，使我院的微创外科又上了一个新台阶。