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关节镜结合手法松解治疗冻结肩体会白云波魏文华李健阳陈鑫余德涛[摘要]目的总结关节镜结合手法松解的临床疗效。方法回顾2011年9月至2014年9月，9例冻结肩病人采取关节镜下松解术结合麻醉下手法松解。术前、术后根据VAS疼痛评分及调整的CMS评分系统作为疗效判定标准进行评分。结果9例病人全部获得随访，随访≥3个月。术前评分7.79±1.68及30.92±12.25，术后评分1.40±0.15及86.42±10.09，P0.05，差异有统计学意义。结论采用肩关节镜结合手法松解，微创，痛苦少，恢复快，是目前治疗冻结肩的最理想方法。[关键词]冻结肩；关节镜；手法松解冻结肩是一种中老年多发病，病因不明，一般认为是自限性疾病，糖尿病是高危因素。临床表现为进行性肩关节活动受限，尤以外旋和外展受限为主，同时伴有肩关节疼痛，严重影响工作休息。国内外业界目前尚没有严格统一的诊断标准，Zuckerman[1]等于1994年推荐标准：1．被动外展100°（60%）2．外旋50°（55%）3．内旋70°（75%）4．前举140°（80%）分冻结阶段、冷冻阶段及进行性僵硬解冻阶段三期，自然病程约9月-12个月，不经治疗大多数病人的症状也可缓解。但研究发明，约10%的病人不能完全恢复，残存有不同程度的肩关节功能障碍，影响生活质量。笔者2011年9月至2014年9月收治9例冻结肩病人，经关节镜镜下松解并结合手法，临床疗效满意，现报告如下。1材料与方法1.1一般资料从2011年9月至2014年9月，9例冻结肩病人接受了关节镜治疗，其中合并钙化性肌腱炎3例，血糖偏高4例；男2例，女7例；年龄42-65岁，平均（54.4±7.8）岁；病人肩关节疼痛伴有活动障碍，术前患肩关节被动活动度最大前屈﹤60°，外展﹤60°，且外旋和外展上举受限为主，病人既往行手法松解或康复治疗效果不佳。所有病例术前均行关节腔造影及MR检查。1.2手术方法所有病人均在全麻下由同一组医师完成，术中病人取沙滩椅位，术区常规消毒铺巾，于患侧肩峰后内下方软点入路进镜，见盂肱关节滑膜增生肥厚，肩袖间隙可见粘连条索，肩胛下肌腱紧张。以刨削及射频切除肩袖间隙炎性滑膜，松解盂肱韧带、前后关节囊及腋囊，切断粘连带，未松解肩胛下肌腱及喙肱韧带。寻找典型“草莓斑”，选取可疑病灶PDS线标记。辅以手法松解：术者一手固定患肩，一手握住患肢肘部向下牵引，同时逐步举过头，屈肘逐步使患肢尽量外展，继而上举，,此时常可闻及撕裂响声，缓慢作后伸运动，缓慢作肩关节内收、内旋、外旋等运动。上述几种手法可重复2-3次。至肩关节前屈150°，外展150°后伸45°内收30°，外旋50°，内旋L1。然后改为肩峰下入路，肩峰下滑囊、增生滑膜及粘连条索清扫，钙化灶清除，未行喙肩韧带切断，三型肩峰行肩峰减压术，常规镜检肩袖，未见肩袖损伤，退出关节镜，冲洗，缝合，包扎，术毕。术后病人肩关节外展位平卧。术后关节内注射玻璃酸钠（阿尔治）加布比卡因，每周1次，连续5次。低分子肝素钠5000U，1次/d，皮下注射，对于不愿皮下注射给予利伐沙班10mg，1次/d，口服，15天一疗程。1.3术后康复康复计划遵循循序渐进的原则，术后关节腔注射复方倍他米松＋布比卡因留置镇痛泵，有效的镇痛是保证术后康复锻炼的顺利进行前提。要求病人在术后早期被动活动，并使用吊带2周，酌情口服NSAIDS药物，术后制动不超过24h，肩周肌等长收缩训练（耸肩、握拳、舒缩肌肉），钟摆练习，被动和助力活动度练习（仰卧棍操），训练后使用冻敷，每日可忍受前提下多组训练；3-6周，逐渐进行主动活动度练习（前屈，外旋，爬墙），抗阻力练习（弹力带），恢复完全活动后，每周加强2-3次；＞12周，保持肩关节活动度训练，上肢力量训练，继续等速肌力训练和测试，躯干和下肢的练习。训练前热敷，训练后冰敷；每周加强2-3次。术后康复训练时间持续3-6月。1.4术后随访详细告知病人及家属康复计划，每个病人一份康复训练指导，以便病人不同的阶段采取不同的康复手法，推荐病人去康复科训练。并定期随访（每1个月随访1次），随访均≥3个月，了解病人功能情况，及时调整康复计划，力争做到治疗个体化。患者分别在治疗3周和3个月后进行随访，分别记录患者的VAS疼痛评分及调整的CMS评分，比较患者肩部治疗前后关节活动度的改变情况。对所收集的资料采用统计学软件SPSS17.0进行分析检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。9例冻结肩患者治疗后，缓解8例，显效1例，总有效率为100%。手术前后肩关节评估结果术后3个月的VAS疼痛评分(1.40±0.15)分，低于术前和术后3周，差异具有统计学意义(P＜0.05)；调整的CMS评分在治疗后3周后为(57.28±11.14)分，高于治疗前，差异具有统计学意义(P＜0.05)；治疗后3个月的评分为(86.42±10.09)分，高于治疗后3周和治疗前，差异具有统计学意义(P＜0.05))，见下表手术前后肩关节评估比较注:与术前比较，*P＜0.05；与术后3周比较，△P＜0.013讨论3．11934年Codman首先提出冻结肩frozenshoulder。目前多将肩关节主动活动和被动活动均受限定义为肩关节僵硬。其中特发性或原发性引起的僵硬称为冻结肩，另一部分由其他原因引起的肩关节僵硬则称为获得性僵硬肩，包括手术后和创伤后个类型[2]。冻结肩的诊断是一种排除诊断，需要排除一切可能导致肩关节疼痛、活动受限的疾病，如肩袖损伤、肩关节骨性关节炎等，之后才能作出诊断。病人年龄40—70岁，发病率2%—5%，女＞男，5年内对侧肩患病率10%。60%不能恢复到完全正常水平，致残率高。冻结肩的典型表现是肩外旋受限，而项目术前(分)术后3周(分)术后3个月(分)F值P值VAS疼痛评分7.79±1.684.32±8.24*1.40±0.15△217.220.000调整的CMS评分30.92±12.2557.28±11.14*86.42±10.09△232.560.000喙肱韧带被证实是限制肩外旋的主要因素[3、4]。3．2关节腔造影是冻结肩的确诊手段。表现腋囊消失，边缘皱缩。肩关节正常容量15—18ml。冻结肩病人＜10ml，多数＞5ml。穿刺特点：容腔减小，压力增大。觉关节囊增厚、变韧。刺激关节囊时患者疼痛明显。MRI显示腋隐窝区关节囊水肿增厚，腋囊减小或消失，喙肱韧带处关节囊水肿增厚，肩袖正常。Emig(1995)关节囊厚度＞4mm诊断本病。3．3由于冻结肩自限性病程的特点，大多数冻结肩的治疗不需手术，治疗主要有保守治疗1、NSAIDs2、休息、麻醉3、关节内注射激素4、液压扩张疗法5、坚持每日进行肩关节主动功能训练等。手术治疗有麻醉下松解（MUA），切开松解，关节镜下松解。MUA可能出现肩袖撕裂、肱骨骨折、脱位和臂丛神经麻痹等并发症[5]，手法松解往往不彻底，关节腔易出血致肩关节再次粘连；不能直视关节内病变，合并肩峰撞击症、肩袖损伤者，不能同时处理。开放手术因为手术创伤大，术后疼痛也较难控制，不利于术后功能锻炼，并且术后肩关节易再次粘连。肩关节镜下松解术可直视下操作，不仅能使疗效达到最佳，痛苦小，镜下还能发现伴发的疾病一并处理，术后疗效较好。3．4肩关节镜下松解的手术指征：1诊断明确的，经正规保守治疗10个月如仍不能缓解，则为顽固性冻结肩，可考虑关节镜下松懈。2疼痛急性发作，保守治疗不能缓解，影响正常工作生活者。3对于不愿接受较长时间保守治疗的患者，可直接进行关节镜手术。肩关节镜手术相比传统的开放手术，除外感染等有限禁忌，手术指征可适当放宽。3．4松解范围[6]自肩袖间隙开始，依次松解上盂肱韧带、喙肱韧带、中盂肱韧带、下盂肱韧带前束、下盂肱韧带腋袋、下盂肱韧带后束。重点松解肩袖间隙处的上盂肱韧带/喙肱韧带复合体，松解彻底时肩内收位外旋活动度可明显增大。在松解下盂肱韧带腋袋和后束部分时，必要时可将关节镜经前入路置入，射频汽化头自后入路进行松解。在松解过程中，应反复检查肩关节活动度，主要是内收位外旋、上举过顶和内旋活动，必要时可适当辅助手法松解，恢复肩上举活动度，使患肢能够完成过顶动作，手可跨越头顶触及对侧耳廓。肩内收位外旋活动度达健侧水平。手法松解时切忌使用暴力，以免造成副损伤。需要强调治疗要个体化的选择性松解，不可千篇一律，避免不必要损伤，减轻术后疼痛和肿胀。3．5肩关节镜下松解术后需要进行功能锻炼，术后患肩置于外展90°外旋50°以上，麻醉清醒后告知可以活动，消除病人的疑虑。术者可立即开始协助病人被动前屈及外展，术后第1周内病人每天进行物理治疗，如环转运动、爬墙、超过头的双上肢悬举、门上滑车练习等康复训练。鼓励及帮助病人树立康复信心非常重要。肩关节镜下松解术后病人活动范围可立即增加，但疼痛仍会持续一段时间，这一点需要告知病人。关节内注射阿尔治加布比卡因治疗效果类似类固醇，是利于病人肩关节功能恢复最有价值的临床康复方案，这一观点已有循证医学证据[7]。3．6关节镜手术为微创手术，肩关节镜术后并发血栓症临床上极为罕见。而且《美国胸科医师协会循证临床实践指南》ACCP第9版认为对于之前没有静脉血栓栓塞症（VTE）病史的关节镜病人，建议不予血栓预防。但是近年美国北卡罗来纳大学医院矫形外科的BushnellBD及浙医二院等[8、9]机构均报道了类似肩关节镜术后并发肺动脉栓塞(pulmonaryembolism,PE)病例，若不及时治疗会导致患者猝死。考虑与肩关节镜手术多为老年人、灌注泵使用及采用全麻有关，因此我们建议应用利伐沙班或低分子肝素钠防治因关节镜手术导致PE。综上，笔者认为关节镜下松解术结合手法松解可避免单一手法松解的盲目性，并能有效避免并发症的发生，术后无痛状态下行严格康复锻炼，使肩关节功能早日恢复。该技术微创，痛苦少，恢复快，疗效好，是目前治疗冻结肩的最理想方法。参考文献[1]ZuckermanJDRokitoA.frozenshoulder:aconsensusdifiniion〔J〕.ShoulderElbowSurg,2011,20(2):322-325[2]HandGCAthanasouNA,MatthewsT,etal.Thepathologyoffrozenshoulder〔J〕.JBoneJointSurg,2007,89(7):928-932.[3]杨会峰,唐康来,李建福,等.喙肱韧带的应用解剖〔J〕.解剖学杂志,2008,31(1):107-110[4]OmariA,BunkerTD.Opensurgicalreleaseforfrozenshoulder:surgicalfindingsandresultsoftherelease〔J〕.ShoulderElbowSurg,2001,10(4):353-357[5]HanymanDT,LazarusMD,RozencwaigIL.Thestiffshoulder.In:RockwoodCA,MatsenFAⅢ,ed.Theshoulder[M].Philade-lphia:WBSaunders,1998:1064-1112.[6]陈疾忤,陈世益,瞿伟韬,等.关节镜粘连松解术治疗原发性冻结肩〔J〕.中国运动医学杂志,2009,28(1):7-9[7]宋爽;汪滋民等.关节镜辅助肩峰成形术后注射玻璃酸钠罗哌卡因的疗效观察〔J〕.中国骨与关节损伤杂志,2013,11(28):1026-1029[8]胡江雁金爱东,肩关节镜术后并发双侧肺动脉栓塞1例的护理〔J〕.护理与康复,2012,(12):43[9]陈德霞，汪亚兵，夏玉姚,1例肩关节镜术后并发肺动脉血栓栓塞的个案报道〔J〕.中外健康文摘,2013,(41):7-9第一作者简介：白云波，男，40岁，副主任医师，研究方向：运动损伤诊治。现任职海南三亚人民医院骨关节镜科主任，手机：13086079008办公室：0898-88253473（护士站）邮箱：429161983@qq.com通讯地址：三亚人民医院骨关节镜科，海南三亚市解放三路558号572000