内分泌代谢科查房精华(三)

1内分泌代谢科查房精华（三）一、甲亢预后评价（参考）：1、年龄：年龄越小，复发可能性越大；2、甲状腺大小：Ⅱ度以上复发率明显增高；3、FT3/FT4比值＞1/3复发的可能性增大；4、有家族史的病人，复发的可能性增大；5、TSH受体抗体滴度高易复发（但目前检测标准不统一）对于大于18岁，具有以上特点的人群，建议首选同位素治疗，对于以上人群药物治疗复发后再行同位素治疗可能会影响同位素治疗疗效。需要说明的一点：同位素治疗对生殖细胞的影响，目前资料表明同位素治疗不会对生殖细胞造成持久危害，同位素治疗3月--1年后对妊娠不受影响，同位素治疗后造成的并发症甲减，行激素替代治疗也对生育无明显影响。问题：同位素治疗较早些年比较明显增多，不知各位同僚如何看待该问题，请发表看法！甲状腺功能亢进病人收治入院后的医嘱1、完成首次评估：测量生命体征。2、给予普食，忌碘。3、给出住院常规检查：如三大常规、CX7、血气分析等检查。4、给出甲亢相关检查：胸片；甲状腺彩超；甲状腺功能+TPO抗体+TG抗体；心电图；心脏超声；腹部超声；甲状腺功能现象检查。5、根据病情选择治疗方法：抗甲状腺药物；同位素碘治疗；转外科手术。6、若选用抗甲状腺药物治疗，需监测T3、T4、TSH水平，以及白细胞数和肝功能，及时调节药量或加用它药。四、肾上腺皮质功能减退典型的皮肤改变（三处皮肤明显发黑）1、皮肤黏膜交界处皮肤明显发黑2、掌纹、乳晕明显发黑3、手术瘢痕明显发黑五、甲亢用药前提1、两次T3、T4↑，TSH↓，（防止检验失误）；2、最好具有甲状腺摄碘率结果及甲状腺ECT结果（有助于排除甲状腺炎，特别是无痛性甲状腺的情况）；3、当前的白细胞水平；4、肝功能指标。抗甲状腺药物引起WBC减少时：WBC3500,考虑用升白药WBC3000,考虑停药使用抗甲状腺药物时,肝功异常需考虑若用药前肝功异常,保肝药+抗甲状腺药物若用药前肝功正常,用药后肝功异常,停药2亚临床甲亢治疗原则：1.TSH小于0.1uIU/ml特别是合并心房颤动、骨质疏松者，予小剂量抗甲状腺药物（常规剂量的1/3-1/2）治疗，纠正至正常后，维持时间与临床甲亢相同；2.若有明显的甲状腺肿和眼病，可针对情况依病的轻重相应处理，3.若无甲亢特殊临床表现，定期复查甲功即可。亚临床甲减治疗原则：1.一般不需治疗2.L-T4替代对肿大有效，但停药后复发；3.每年5％发生临床甲减，未发生甲减前L-T4替代不能预防其发生。4.TSH大于10uIU/ml特别合并高脂血症、心脏病如心包积液时，予L-T4替代至TSH正常，维持。5.TSH升高合并甲状腺自身抗体阳性者应每3－6月复查甲功一次，亦可预防性服用L-T4，6.单纯TSH升高则不必替代。7.妊娠时一定要治疗！妊娠时TSH水平维持于0.5－2mU/L，而非正常范围上限！亚临床型甲减简单的治疗原则年龄TSH替代治疗老年人60一般不主张育龄妇女2.5是发育儿童4.94是其他10是甲状腺功能亢进治疗方案选择1、I131适应证：25岁以上的Graves病；甲亢ATD治疗失败或过敏；甲亢手术后复发；甲亢性心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病；甲亢伴白细胞、血小板、或全血细胞减少；甲亢伴肝肾功能损害。相对适应证：青少年和儿童甲亢用ATD治疗失败或过敏；内分泌性突眼；非毒性结节性/弥漫性甲状腺肿。禁忌症：妊娠和哺乳。2、抗甲状腺功能亢进药物适应证：病情较轻，甲状腺轻至中度肿大者；儿童、青少年及老年患者；甲状腺手术后复发，但又不适于放射性131I治疗者；手术前准备；作为131I放疗的辅助治疗；妊娠合并甲亢；用于甲状腺危象(作为辅助治疗，以阻断甲状腺素的合成)。3、手术适应症：继发性甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原发性甲亢；腺体较大的甲亢，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿；抗甲状腺药物或131I治疗后复发者；妊娠早、中期具有上诉指症者。。甲亢的治疗3初治期（足量期）：他巴唑10mg,tidpo;赛治30mg，Qd，持续6-8周，每4周复查甲功一次。由于T4的血浆半衰期为1周左右，加之甲状腺内储存的甲状腺激素释放约需要2周，所以ATD开始发挥作用多在4周左右。临床症状缓解，T3,T4水平恢复正常即可减量（临床症状的缓解可能会滞后于激素水平的改善）减量期：依TSH水平定，TSH水平正常后进入维持量期。维持期：停药指征：甲状腺肿消失；TRAb转阴；轴功能正常（TRH兴奋实验或T3抑制试验恢复正常）甲亢治疗的应注意对症支持治疗，补充钾、镁、维生素、能量，缓解症状。必要时镇静剂。甲亢病人对心得安敏感，用量宜小抗甲状腺功能亢进药物1、他巴唑：本药通过抑制甲状腺内过氧化物酶，阻止摄入到甲状腺内的碘化物氧化及酪氨酸偶联，从而阻碍甲状腺素(T4)的合成。此外，本药尚有轻度免疫抑制作用，抑制甲状腺自身抗体的产生，使血促甲状腺素(TSH)受体抗体消失。本药抑制甲状腺激素合成的作用略强于丙硫氧嘧啶，持续时间也较长。使用前后，需要监测T3、T4、TSH水平。此外，根据其主要副作用，还应监测①血液：可见粒细胞减少、再生障碍性贫血、凝血功能障碍及嗜酸粒细胞增多——血细胞检查②消化系统：可出现味觉障碍、黄疸、黑尿、大便颜色变浅、肝功能异常、肝细胞损害——肝功能检查。③泌尿生殖系统：可出现中毒性肾损害——肾功能检查。④过敏反应：出现皮疹或皮肤瘙痒——密切观察。2、丙硫氧嘧啶：本药通过抑制甲状腺内过氧化物酶，阻止摄入到甲状腺内的碘化物氧化及酪氨酸偶联，从而阻碍甲状腺素(T4)的合成。同时，本药可抑制T4在外周组织中脱碘生成三碘甲状腺原氨酸(T3)。此外，本药尚有免疫抑制作用，可抑制B淋巴细胞合成抗体，抑制甲状腺自身抗体的产生，使血促甲状腺素(TSH)受体抗体消失。恢复抑制T淋巴细胞功能，减少甲状腺组织淋巴细胞浸润，从而使格雷夫斯病的免疫紊乱得到缓解。使用前后，需要监测T3、T4、TSH水平。此外，根据其主要副作用，还应监测①血液：可见粒细胞减少、再生障碍性贫血、凝血功能障碍及嗜酸粒细胞增多——血细胞检查②消化系统：可出现味觉障碍、黄疸、黑尿、大便颜色变浅、肝功能异常、肝细胞损害——肝功能检查。③泌尿生殖系统：可出现中毒性肾损害——肾功能检查。④过敏反应：出现皮疹或皮肤瘙痒——密切观察。⑤可见脉管炎(表现为患部红、肿、痛)、红斑狼疮样综合征(表现为发热、畏寒、全身不适、软弱无力)——密切观察。抗甲状腺药物（MMI、PTU）治疗最常见的不良反应之一是过敏性皮疹，严重时不得不中断治疗。如果患者因为其他原因不适合或不愿意采用同位素治疗，继续抗甲亢药物治疗仍是4唯一选择（手术也需要ATD作为术前准备），将PTU改成MMI或者反之常常出现交叉过敏。通过脱敏疗法有可能解除抗甲亢药物的过敏：将MMI或PTU1片研成细末，加水约100ml混匀，从1ml开始，每天递增1ml，至10ml后，改成3次/日，3日后如仍无不良反应，即可服用常规剂量。用药上PTU能抑制T4向T3转换，控制甲亢速度较快，妊娠与甲亢危象时宜用PTU。而MM则控制甲亢相对速度较慢，半衰期较长，副作用相对小，不易引起血管炎，宜用于幼儿β受体阻滞剂在甲亢中的作用：1、甲亢病人的血儿茶酚胺水平正常，但受体增加，故应用β受体阻滞剂能对抗儿茶酚胺的作用，迅速减轻心动过速、心悸、眼睑挛缩、震颤、焦虑等症状。2、肾上腺素能阻滞剂可使T4向T3转换受到抑制，其中以心得安作用最强，机制在于其作用于周围组织，抑制5'脱碘酶活性，使T4不向T3转化，而转化为无活性的rT3，降低血中的T3水平。3、报道心得安80mg/d以上7~10天，血清T3水平下降20~30%。4、阿替洛尔及倍他乐克可轻度降低T3水平。5、其他肾上腺素能阻滞剂对T3无明显影响。6、起辅助治疗作用，主要用于缓解甲亢症状，一般不作为甲亢的长期和单独用药。甲状腺ECT显像的临床应用甲状腺是人体重要的内分泌器官，甲状腺ECT显像不仅可以提供甲状腺的形态学改变，更重要的是可以提供有关甲状腺功能的信息，这是其它影像学诊断所不具备的优势。同时ECT显像是一种无创的检查方法，可多次反复应用。甲状腺位于颈前部正中，甲状软骨前下方，吞咽时随喉而上下移动。甲状腺分为左、右两叶，中间由峡部相连。甲状腺的功能包括聚碘，合成、储存和分泌甲状腺激素。因甲状腺组织具有选择性摄取、浓聚碘的能力，因此，将131I引入体内后，经过一段时间，就可用ECT机在体外进行甲状腺显像。锝（99mTc）与碘属同族元素，也能被甲状腺组织摄取和浓聚，但不参与合成甲状腺激素。将99mTc引入体内后，也可用于ECT甲状腺显像。虽然在甲状腺显像方面，99mTc显像的特异性不如131I显像高，但由于99mTc的物理性质远优于131I，而且对人体的放射性损害更小，近年来被广泛采用。在临床上，甲状腺显像可应用于：1、了解甲状腺的形态、大小、位置和功能状况。2、异位甲状腺的诊断：对异位甲状腺的诊断有独特的价值。异位甲状腺多位于舌根部、舌骨下和胸骨后，甲状腺显像还将有助于上述部位肿物的鉴别诊断，对决定治疗方案有重要意义。3、甲状腺结节的诊断和鉴别诊断：从甲状腺显像图像上将结节分为热、温、凉、冷四类结节。四类结节各有不同的临床意义，其中冷结节中甲状腺癌约占20%～25%。此外，还可通过甲状腺肿瘤阳性显像对甲状腺结节的良、恶性质进行进一步判断。4、判断颈部肿块与甲状腺的关系：肿块聚集99mTc，即为甲状腺组织；肿块不聚集99mTc，但与之相近的甲状腺轮廓不完整，提示肿块与甲状腺有密切关系。55、功能性甲状腺癌转移灶的诊断和定位：分化较好的甲状腺癌及其转移灶，因具有摄131I功能而可以显影。6、甲状腺炎的诊断：甲状腺炎症时，其显像普遍不良，但不同病期会有不同的表现,结合临床症状可进行综合判断。7、移植甲状腺的监测和甲状腺手术后残留甲状腺组织的观察。8、甲状腺重量的计算：供131I治疗甲亢，估算131I的用量时参考。甲状腺功能亢进病人风险谈话内容1、继发甲状腺功能减退或甲亢反复发作，甚至出现甲亢危象。2、可能出现室速、室颤等致命性心律失常。3、易感染，全身或局部感染。4、可能对治疗药物过敏。5、治疗过程中可能出现肝功能损害、肾功能损害、粒细胞较少、电解质紊乱、泌尿道病变等不良反应。6、其他种种未曾料及的医疗风险；以及其他一些不可预料的意外情况或并发症。甲状腺的替代治疗：甲状腺功能低下的病人由于长期甲低，导致脂代谢紊乱，至动脉硬化。如果突然提高病人的代谢，有可能早晨病人血压突然升高，心脏的突然缺血，导致心脏事件的发生。我们这里是：首剂量要小，从25ug优甲乐或甲状腺素干片半片。如果病人年轻、病情不是很重，则可开始就给50ug优甲乐或甲状腺素干片1片。年老的病人、病情严重的病人，在第二次加量的时间应比年轻、病情轻的人略推后。如10天、20天才能加量。加量需要注意的问题：加大药量后要观察心脏，病人有无心悸、心前区不适等症状（治疗前要了解病人的心脏情况）。加量加到病人出现轻度甲亢时（出汗较多，心率较快等），可减量。但老年病人冠心病人不可依此，只要患者自觉舒适即可。甲亢突眼的一般治疗：（1）眼睛的保护：眼药水、眼药膏、高枕卧位、低盐饮食；（2）内科药物治疗：A免疫抑制剂：环磷酰胺等；B透析；C保护胃粘膜；（3）眼科治疗：早期可用降低交感神经兴奋性的药物（因为早期是交感神经兴奋导致上眼睑），用眼膏、球后注射治疗、球后放疗；甲亢患者出现吃东西从鼻孔反流、咽反射消失、声嘶、呛咳、伸舌无力警惕急性甲亢肌病，特别是前两者。急性甲亢肌病是一种功能性疾病，用激素治疗。激素治疗对甲亢无害，还可减少甲状腺素释放。新版临床技术操作规范-核医学分册关于碘治疗甲亢的的内容1．适应证(1)Graves甲亢患者。(2)对抗甲状腺药物过敏、或抗甲状腺药物疗效差、或用抗甲状腺药物治疗后多次复发、或手术后复发的青少年Graves甲亢患者。6(3)Graves甲亢伴白细胞或血小板减少的患者。(4)Graves甲亢伴房颤的患者。(5)Graves甲亢合并桥本氏病摄131I率增高的患者2．禁忌证(1)妊娠和哺乳患者。(2)急性心肌梗塞患者。（3）严重