内分泌疾病的检查

内分泌疾病的检查一、甲状腺分泌功能紊乱的检查（一）甲状腺激素的生理、生化及生物合成：甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）都是在甲状腺滤泡上皮细胞中合成，其生物合成过程包括：①碘的摄取和活化；②酪氨酸的碘化及缩合等。（二）甲状腺激素的分泌、运输、代谢及调节1.分泌：在垂体促甲状腺激素刺激下，经过一系列变化，T3、T4被甲状腺上皮细胞分泌、释放入血液。2.运输：血液中99%以上的的T3、T4和血浆蛋白结合，其中主要和甲状腺素结合球蛋白结合。只有约占血浆中总量0.4%的T3和0.04%的T4为游离的，而只有游离的T3、T4才能进入靶细胞发挥作用。3.代谢：甲状腺激素的代谢包括脱碘、脱氨基或羧基和结合反应，其中，以脱碘反应为主。该反应受肝、肾及其他组织中特异的脱碘酶催化。少量T3、T4及其代谢产物可通过尿及胆汁排出。4.调节：甲状腺激素的合成与分泌主要受下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节。TRH：促甲状腺激素释放激素TSH：促甲状腺激素血液中游离T3、T4水平的波动，负反馈TRH和TSH的增加或减少。此负反馈调控最重要。（三）甲状腺功能紊乱1.甲状腺功能亢进：①甲状腺性甲亢，如Graves病；②垂体性甲亢，如垂体TSH瘤；③伴瘤综合征；④医源性甲亢和暂时性甲亢等。其症状与物质代谢增强，氧化加速，散热增多有关。2.甲状腺功能减退：按年龄分为：呆小症、幼年型甲减、成年型甲减。按病因分为：原发性、继发性或下丘脑-垂体性的甲状腺功能减退、TSH或甲状腺素不敏感综合征。常见甲状腺功能紊乱的主要临床生物化学检查结果项目甲状腺功能亢进甲状腺功能减退Grave病甲状腺腺样瘤垂体腺瘤异源性TSH甲状腺性垂体性下丘脑性血清甲状腺激素升高升高升高升高降低降低降低血清TSH降低降低升高升高升高降低降低TRH兴奋试验阴性阴性阳性阴性强阳性阴性延迟反应（四）甲状腺功能的试验检查1.血清甲状腺激素测定：（1）血清游离T4（FT4）和T3（FT3）：FT3、FT4不受甲状腺激素结合球蛋白（TBG）影响，直接反映甲状腺功能状态，其敏感性和特异性明显高于总T3和总T4。目前认为联合进行FT3、FT4和超敏TSH测定，是甲状腺功能评估的首选方案和第一线指标。参考值：放射免疫法成人血FT4：9～25pmol／L（0.7～1.9ng／dl）FT3：3～9pmol／L（0.19～0.58ng／dl）免疫化学发光法（ICMA）FT4：9.0～23.9pmol／L（0.7～1.8ng／dl）FT3：2.1～5.4pmol／L（0.14～0.35ng／dl）。临床意义：两者升高可见于甲状腺功能亢进；减低可见于甲状腺功能减退、垂体功能减退及严重全身性疾病等。（2）血清总T4（TT4）和总T3（TT3）：TT4是判定甲状腺功能最基本的筛选试验。TT4和TT3测定受到TBG和结合力变化的影响。TT4参考值：RIA：成人：65～156nmol/L（5～12μg/dl）ICMA：58.1～154.8nmol/L（4.5～11.9μg/dl）TT3参考值：RIA：成人：1.2～2.4nmol/L（75～220ng/dl）＞50：0.6～2.8nmol/L（40～180ng/dl）临床意义：增加见于甲亢和TBG增加。但在甲亢初期与复发早期TT3一般上升很快，约4倍于正常；TT4上升缓慢，仅为正常的2.5倍，故TT3是早期Graves病疗效观察及停药后复发的敏感指标。降低见于甲减、TBG减少、甲状腺炎、垂体功能低下、肾病综合征、严重全身性疾病等情况。甲减时TT4或FT4降低早于TT3或FT3。2.促甲状腺激素（TSH）测定：血清TSH水平不受TBG浓度影响，是甲状腺功能紊乱的常用检测指标。TSH测定采用血清样本，4℃稳定5天，不宜使用有明显溶血和脂血的标本。采用RIA和ICMA法检测。参考值：0.63～4.19μU/mL临床意义：TSH增高可见于原发性甲减、甲状腺激素抵抗综合征、异位TSH综合征、TSH分泌肿瘤等。TSH降低可见于甲亢、亚临床甲亢、PRL瘤等。采脐血、新生儿血或妊娠第22周羊水测TSH有助于胎儿或新生儿甲减的诊断。3.促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验：静脉注射TRH后TSH有升高反应，可排除Graves病；如TSH不增高则支持甲亢的诊断。4.甲状腺摄131I率试验5.三碘甲状腺原氨酸抑制试验（T3抑制实验）6.甲状腺自身抗体试验：TSHAb、TGAb、TPOAb。二、肾上腺激素代谢及其紊乱（一）肾上腺髓质激素：嗜铬细胞可分别合成、释放肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA），三者在化学结构上均为儿茶酚胺类。血中儿茶酚胺尚无准确可靠的测定方法。尿香草扁桃酸（VMA）为儿茶酚胺的终末代谢产物。体内肾上腺素、去甲肾上腺素的代谢产物有60%是VMA，约63%的VMA由尿排出，故检测尿中VMA可以了解肾上腺髓质的分泌功能。（二）肾上腺髓质嗜铬细胞瘤及生化诊断肾上腺髓质是嗜铬细胞瘤的最好发部位。肾上腺素→3-氧-甲基肾上腺素↓去甲肾上腺素→3-甲氧-4-羟扁桃酸（VMA）1.儿茶酚胺类激素及其代谢产物测定：（1）测定方法：尿VMA测定有比色法（常规测定）和HPLA法。血浆E及NE测定：HPLC电化学方法。（2）参考值：尿儿茶酚胺类：15～80μg/24h尿VMA：成人:10～35μmol/24h尿3-氧-甲基肾上腺素：成人＜5.07μmol/24h血浆NE：成人：80～198pg/mL血浆E：成人：4～83pg/mL（3）临床意义：尿VMA、血清E和NE明显升高，主要见于嗜铬细胞瘤。（三）肾上腺皮质激素合成皮质激素的原料：胆固醇降解部位：肝脏代谢产物主要有17-羟皮质类固醇（17-OHCS）及17-酮类固醇（17-KS），由尿中排除。这三类激素是由17个碳原子组成的四环烷，称类固醇激素。C17位有酮基者称17酮类固醇（17-KS）；C17位为羟基者称17羟基类固醇（17-OHCS）。糖皮质激素的分泌主要通过下丘脑-垂体-内分泌腺轴来调节。下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放素（CRH）刺激垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）释放，ACTH刺激肾上腺皮质合成、释放皮质醇。ACTH分泌有昼夜节律：清晨最高，午夜为零。1.肾上腺皮质功能亢进（皮质醇增多）：最多见的是垂体ACTH分泌亢进所引起Cushing病。病因为ACTH过多或肾上腺增生性病变，临床大量使用药物可致医源性的皮质醇增多症。Cushing综合征特点：①向心性肥胖；②蛋白质分解；③促进糖异生，拮抗胰岛素作用；④电解质紊乱。2.肾上腺皮质功能减退：原发性肾上腺皮质功能减退症，又称Addison病，3.肾上腺皮质功能紊乱的临床生化诊断：（1）24小时尿17-羟皮质类固醇（17-OHCS）：可反映血中皮质醇的含量。参考值：男：21.3～34.5μmol/24h女：19.3～28.2μmol/24h临床意义：肾上腺皮质功能亢进病、肾上腺皮质束状带肿瘤时升高；肾上腺皮质功能减退症、腺垂体功能减退症时降低。（2）24小时尿17-酮类固醇（17-KS）测定：其测定反映了肾上腺皮质和睾丸两者的功能，特异性较低。（3）血皮质醇及24h尿游离皮质醇测定：血皮质醇浓度直接反映肾上腺糖皮质激素分泌情况，而尿游离皮质醇量和血浆中真正具活性的游离皮质醇浓度呈正相关。这两个试验被推荐为检查肾上腺皮质功能紊乱的首选项目。但不能排除CBG和白蛋白浓度的影响。临床上还可对血浆ACTH测定、ACTH兴奋试验、抑制试验、肾素醛固酮系统的试验等协助诊断肾上腺皮质相关疾病。三、下丘脑-垂体内分泌功能紊乱的临床生化（一）垂体分泌的激素：分为腺垂体激素和神经垂体激素两类。激素名称主要生理作用腺垂体激素生长激素（GH）促进机体生长促肾上腺皮质激素（ACTH）促进促肾上腺皮质激素合成及释放促甲状腺激素（TSH）促进促甲状腺激素合成及释放卵泡刺激素（FSH）促进卵泡或精子生成激素名称主要生理作用腺垂体激素黄体生成素（LH）促进排卵和黄体生成，刺激孕激素、雄激素分泌催乳素（PRL）刺激乳房发育和泌乳黑色细胞刺激素（MSH）促黑色细胞合成黑色素神经垂体激素抗利尿激素（ADH）收缩血管，促进集尿管对水重吸收催产素（OT）促进子宫收缩，乳腺泌乳（二）下丘脑分泌的激素：激素名称调节的腺垂体激素促甲状腺激素释放激素（TRH）TSH（主要），GH，PRL，FSH促性腺激素释放激素（GnGH）LH，FSH促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）ACTH生长激素释放激素（GHRH）GH生长激素抑制激素（GHIH）GH（主要），TSH，ACTH，PRL催乳素释放激素（PRH）PRL催乳素释放抑制激素（PRIH）PRL黑色细胞刺激素释放激素（MRH）MSH黑色细胞刺激素抑制激素（MIH）MSH（三）生长激素功能紊乱的生化诊断生长激素刺激长骨的生长和各种软组织器官的生长，并影响糖、脂肪的代谢，具有致糖尿病的作用。1.生长激素功能紊乱：（1）生长激素缺乏症：又称垂体性侏儒症。表现为发育迟缓、身材矮小、但尚匀称、智力一般正常，不同与呆小症。（2）巨人症及肢端肥大症：由生长激素分泌过多而致。2.生长激素功能紊乱的生化检查（1）血浆生长激素测定：（2）动态功能试验：属GH释放的兴奋试验。（3）GH分泌抑制实验：（4）生长调节素-C（SM-C）及SM结合蛋白测定：SM-C的血浆浓度不随GH分泌的脉冲式波动而变化。（四）催乳素瘤：功能性垂体腺瘤中最常见者。临床生化检查可见血清催乳素明显升高。四、性激素紊乱的临床生化（一）性激素的生理生化：所有性激素都是类固醇激素。睾酮的主要代谢产物为雄酮，是17-KS的主要来源。（二）性激素的生理功能及临床生化检测1.雄性激素：①刺激胚胎期及生后男性内、外生殖器的分化、成熟和发育；②促进蛋白质合成的同化作用；③促进肾合成红细胞生成素、刺激骨髓的造血功能等。2.雌激素：①促进女性内、外生殖器的分化、成熟和发育，并和孕激素协同配合形成月经周期；②对代谢的影响：促进肝合成多种运转蛋白；降低胆固醇；促进HDL合成等。孕激素的作用则主要与雌激素协同作用于子宫内膜，形成月经周期等。3.性腺功能的临床生化检测：（1）男性睾酮：用作男性性功能减退或睾酮分泌不足的诊断；作为评价男性不育症的方法之一。（2）黄体生成素：可以预测排卵和排卵异常。（3）卵泡刺激素（FSH）（4）雌二醇（E2）：是生物活性最强的天然雌激素，可作为女性早熟诊断指标之一。（5）孕酮（P）：保证受精卵着床和维持妊娠。（6）催乳素：维系产后泌乳。催乳素的合成和释放过多将导致性腺功能低下综合征。（三）性激素紊乱疾病的有关临床生化诊断1.性发育异常：指各种原因所致出生后性腺、第二性征及性功能发育异样的统称，包括性早熟、青春期迟缓和性幼稚病。性早熟者，血中性激素水平均远超出同龄。2.性激素合成酶缺陷性性功能紊乱3.青春期后性功能减退症及继发性闭经：可检查血清性激素、LH、FSH，再配合动态功能试验，结合临床情况作出诊断。例题患者近来多食、消瘦、多汗、易怒、心慌。查体见甲状腺肿大，心律失常，实验室检查：血清FT3、FT4升高，血清TSH升高，TRH兴奋试验阳性，该患者患何种疾病的可能性最大。A.垂体腺瘤B.甲状腺腺样瘤C.Graves病D.甲状腺癌E.异源性TSH综合征【正确答案】A例题调节促肾上腺皮质激素分泌的是A.促甲状腺激素释放激素（TRH）B.生长激素释放激素（GHRH）C.促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）D.促性腺激素释放激素（GnRH）E.催乳素释放激素（PRH）【正确答案】C