内分泌科常见疾病诊疗指南低钙血症

低钙血症诊治指南一、概述低钙血症(hypocalcaemia)是指各种原因所致的甲状旁腺激素(parathyroidhormone，PTH)分泌减少或其作用抵抗，维生素D缺乏或代谢异常，使骨钙释放减少，肾小管重吸收或肠道钙的吸收障碍，从而引起血游离钙浓度降低的一组临床症候群。主要表现为神经肌肉的兴奋性增高，严重者可致呼吸困难、心律失常，甚至猝死。二、病因正常的血游离钙浓度由PTH对肾和骨的直接作用及对肠的间接作用[通过1，25(OH)2D3]来维持。根据其发病机理，可将低钙血症大致分为两大类：(一)原发性甲状旁腺功能减退症(甲旁减)，该类低钙血症的发生是由于PTH分泌减少和(或)作用不足所致。(二)靶器官功能障碍(如肾功能衰竭、肠吸收不良及维生素D缺乏)引起的低钙血症。在这一类型中，尽管PTH正常甚或升高(继发性甲状旁腺功能亢进症)，低钙血症仍可发生。肾功能衰竭和急性磷负荷(可发生于Burkitt淋巴瘤等肿瘤的化疗中)可引起低钙血症和高磷血症。维生素D缺乏或吸收不良可伴有正常或低的血磷水平。急性胰腺炎患者也可有正常或低血磷水平的低钙血症。低钙血症的主要病因如下。甲旁减甲状旁腺激素分泌缺乏特发性(自身免疫性)甲状旁腺激素基因突变手术后甲旁减甲状旁腺浸润性疾病(血色病、肝豆状核变性)功能性低镁血症甲状旁腺术后(暂时性)甲状旁腺激素作用缺乏(甲状旁腺激素抵抗)低镁血症假性甲旁减I、II型甲状旁腺功能正常或增高肾功能衰竭肠吸收不良急性胰腺炎维生素D缺乏或抵抗药物：静脉注射双膦酸盐类、某些抗肿瘤药物等三、临床表现低钙血症的临床表现多种多样，轻者仅有生化改变，而无临床症状，病情严重者甚至危及生命。该症的主要表现是神经肌肉的兴奋性增高，决定于血游离钙降低的程度和速度，还可因其他电解质的异常而加重，尤其是低镁血症。低钙血症可有不同程度的手足搐搦、口周麻木、肢体远端感觉异常或肌肉痉挛、易激惹、焦虑或抑郁等症状。严重低钙血症可有喉痉挛、晕厥和各种类型的癫痫发作。神经肌肉兴奋性增高的体征包括面神经叩击征(Chvostek征)和束臂加压征(Trousseau征)。敲击患者耳前的面神经，诱发同侧面肌收缩为Chvostek征阳性(约10%正常成人可有Chvostek征，呈假阳性)；束臂加压征用血压计袖套绑住上臂，将压力打至收缩压之上20mmHg(1mmHg=0.133kPa)维持2~3min，造成前臂缺血，阳性反应为拇指内收，腕及掌指关节屈曲，指间关节伸展。低钙血症还可伴有非特异性的脑电图改变、颅内压升高和视乳头水肿。血钙浓度明显下降还可对心肌产生影响，心电图表现为Q-T间期延长，可伴有心律失常或心功能不全。长期低钙血症还可伴有一些外胚层来源组织的异常体征，如皮肤干燥、毛发枯萎和指甲易碎。牙齿异常的类型有助于判断低钙血症的初发年龄。长期低钙和高磷血症可引起白内障。甲旁减患者可发生不同程度的基底节和大脑皮层钙化，头颅CT扫描的发现率约50%，而头颅X线片发现率仅为1%~2%。颅内钙化可引起不同程度的神经精神或认知功能障碍。甲旁减患者骨转换减慢、骨钙动员减少、血磷升高，可引起韧带和肌腱等软组织钙化以及骨质硬化。四、诊断要点根据典型的神经肌肉兴奋性增高症状和体征，结合血总钙和游离钙水平，即可作出低钙血症的诊断，病史可帮助了解低血钙病因。(一)血钙：低钙血症是重要的诊断依据；血总钙水平≤2.13mmol/L(8.5mg/dl)；有症状者，血总钙值一般≤1.88mmol/L(7.5mg/dl)，血游离钙≤0.95mmol/L(3.8mg/dl)。血总钙水平测定简便易行，但由于40%~45%的血钙为蛋白结合钙，而主要与钙结合的蛋白是血白蛋白，因此在诊断时应注意血白蛋白对血钙的影响。常用的校正方法为：血白蛋白每下降1g/dl，血总钙下降0.2mmol/L。在低白蛋白血症时，血游离钙的测定对诊断有重要意义。(二)血磷：高血磷常提示甲旁减、假性甲旁减、肾功能衰竭，而低磷血症常见于维生素D代谢紊乱或肠道吸收障碍等。(三)血碱性磷酸酶：甲旁减时，血碱性磷酸酶正常，肾功能衰竭、维生素D缺乏时血碱性磷酸酶可升高。(四)血PTH：可帮助区分是否因甲状旁腺功能受损引起低钙血症。(五)引起低钙血症的各种疾病的相关检查有助于明确病因诊断。五、治疗方案及原则(一)治疗原则：急性低钙血症，升高血钙至正常或接近正常范围，消除手足搐搦、喉痉挛、癫痫发作等症状；慢性低钙血症，纠正低钙血症，避免治疗后继发的高尿钙、高血钙，预防因长期低钙血症造成的慢性并发症。治疗引起低钙血症的原发病，如纠正维生素D缺乏、低镁血症、碱中毒和高磷血症等。(二)治疗方法1.急性低钙血症的处理：对于有手足搐搦、癫痫发作、喉痉挛等急性低血钙情况，均需积极静脉补钙治疗。用10%葡萄糖酸钙10~20ml缓慢静脉推注(注射时间为10min左右)，通常能使症状立即消失；如果症状复发，可于数小时后重复给药。搐搦严重顽固难以缓解者，可采用持续静脉滴注钙剂，10%葡萄糖酸钙100ml(含元素钙930mg)稀释于生理盐水或葡萄糖液500~1000ml内，速度以每小时不超过元素钙4mg/kg体重为宜，定期监测血清钙水平，使之维持在2.0~2.2mmol/L(8.0~8.8mg/dl)即可，避免发生高钙血症，以免出现致死性心律紊乱。于2周内曾应用洋地黄类药物者需慎用钙剂，如临床必须应用钙剂，一般不用静脉推注而采用滴注，且应进行心脏监护。可同时每日口服补充1000~2000mg元素钙，并服用快速起效的1，252(OH)2D3或1α(OH)D3，以促进钙的吸收。2.慢性低钙血症的处理：应长期口服钙剂及维生素D制剂。口服钙剂每日补充元素钙1~1.5g，葡萄糖酸钙、乳酸钙、氯化钙和碳酸钙中分别含元素钙9.3%、13%、27%和40%。钙剂在小剂量和酸性环境中吸收较好，宜少量多次，胃酸缺乏者，建议在进食后立即服用。轻度无症状的慢性低钙血症患者，单纯口服钙剂就能恢复正常，调整药量，不使24h尿钙超过350mg，以免发生尿路结石。维生素D2或D3起效较慢，但作用时间长。1，252(OH)2D3、1α(OH)D3起效较快，作用维持时间短，停药后作用迅速减弱，无长期蓄积作用。肾功能不全者最好选用1α(OH)D3或1，252(OH)2D3，而肝功能不全者使用1，252(OH)2D3较为合适。甲旁减患者的治疗详见《甲旁减》章节。