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-1-内分泌系统（总经理）下丘脑：**释放激素、**抑制因子、血管加压素、催产素。腺垂体：促**激素、泌乳素（PRL）、生长激素(GH)（包工头）垂体N垂体：储存小丘脑分泌的血管加压素、催产素，不分泌激素。（农民工）甲状腺、肾上腺、性腺垂体和靶腺是翘翘板关系。甲状腺甲状腺滤泡上皮细胞：分泌T3、T4甲状腺滤泡旁细胞：分泌降钙素↓钙、↓磷甲状腺旁细胞（C细胞）：分泌甲状腺激素↑钙、↓磷功能性：查激素（最重要）。诊断：定位：影像学检查。治疗：1、所有内分泌功能减退选替代治疗，治疗量选生理需要量，如出现发热、感染、加重治疗加重2-3倍。2、所有内分泌中垂体肿瘤首选手术，泌乳素瘤除外。垂体瘤1、最常见：PRL。2、根据大小分：大腺瘤＞10mm，微腺瘤＜10mm，微腺瘤最常见。3、按功能分：功能性（分泌↑）和无功能性（α亚单位）。女人：表现→闭经泌乳，骨质疏松，治疗→溴隐亭PRL：男人：病因→压迫甲状腺，表现→性功能↓，视野↓，治疗→手术。实验室：功能：PRL，定位：MRI。生长激素分泌瘤增多：1、巨人症（青春期起病→易诱发糖尿病）。2、肢端肥大（成人起病）减少：侏儒症，智力下降。实验室：GH,IGF-1，最可靠。GH兴奋试验：提示分泌不足→侏儒症GH抑制试验：提示分泌增多→巨人症治疗：首选手术。首选药物：奥曲肽。腺垂体功能减退病因：原发→垂体瘤压迫，继发→外伤致垂体柄断裂。破坏＞50%才会出现临床表现。表现：1、最典型、最严重→希恩综合征：①病因：分娩大出血。②表现：产后无乳汁分泌，闭经，器官功能减弱。③治疗：先糖皮质激素+甲状腺素，绝对不能单用甲状腺素，因易引起甲危象。2、低血糖（严重）3、最先累及性腺，然后甲状腺（严重）治疗：替代治疗。中枢性尿崩症病因：下垂体肿瘤，80%的垂体手术也会出现。抗利尿激素区分。实验室：低渗、低比重尿→50-2001.005中枢性：禁水试验尿减少尿崩症肾性：禁水试验不减少治疗：首选去氨加压素甲亢1、甲状腺上皮细胞分泌→T3、T4。2、甲状腺：喉返N→损伤一侧：声嘶。二侧：失音-2-喉上N→内支：误咽。外支：音调降低Graves1、最常见原因：遗传易感和自身免疫功能异常，好发于青年女性。2、致病体抗体：TSH受体抗体（TRAb）。3、临床表现：①怕热多汗。②神经精神系统：手、舌、眼睑细颤。③心血管系统：脉压↑，心律加快，最常见的是房颤。④消化系统：腹泻。⑤骨骼：低钾周期性瘫痪（好发于青年男性）。4、体征：①对称性弥漫性肿大的甲状腺。②能闻及血管杂音。眼突区分原发、继发，原发有眼突，继发无眼突。5、特殊类型甲亢：①淡漠型：老妇淡漠，症状轻微，极易危象②亚临床甲亢：T3、T4正常，TSH↓。6、实验室：①T3，T4↑，TSH↓=甲亢T3，T4正常，TSH↓=单纯性甲状腺肿。②TRAb：诊断愈后及用药指标。③I131摄取，2小时＞25,24小时＞50%。I131分离现象→亚甲炎。7、治疗：①药物：适用轻中度，首选丙基硫氧嘧啶，疗程18月，与颈大无关系。机制：抑制甲状腺素合成，不良反应：粒细胞下降。停药指针：wbc＜3,N＜5,必须停药。②放射性I131：β射线，妊娠、母乳期禁用。适用：甲亢术后复发首选，药物无效、没有手术指针首选，甲亢合并心脏病、周期性麻痹首选。用法：先用抗甲状腺药物治疗，甲状腺功能正常后才能用I131。③手术：95%的病人手术可治愈。适应症：二（Ⅱ°以上）姐（合并结节性甲状腺肿）牙（出现压迫）膏（高功能腺瘤→首选放射性核素扫描检查），4快6（孕4-6月）。术前准备：药物准备，目的：P＜90次/分，基础代谢率＜20%（碘剂治疗2周→减少甲状腺血管，减少甲亢危象。）术后半卧位。术后并发症：最严重→呼吸困难，室息，48小时内出现，处理：立即拆线，气管插管。术后手足抽搐：损伤甲状旁腺，首选葡萄糖酸钙治疗。甲亢危象：表现：高热、大干，上吐下泻。治疗：丙基硫氧嘧啶+碘剂。高热只能物理降温，绝对不能用水杨酸制剂。甲减先天性：呆小症→先天性甲状腺发育不完全。原发性：桥本甲亢（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）T3，T4↓,TSH↑.继发性：希恩综合征，病因：外伤。T3，T4↓,TSH不高。TRH试验：原发→TSH兴奋病变在下丘脑。继发→THS不兴奋，病变在垂体。最严重表现：粘液性水肿昏迷（老人体温低，嗜睡要考虑该诊断）。治疗：替代治疗，小剂量开始。桥本甲亢实验室：抗甲状腺素抗体：TP、TG抗体（偷拍、脱光）亚急性甲状腺炎只要看到：对称性弥漫性甲状腺肿大+疼痛=亚甲炎1、病毒感染起病。2、I131分离现象。3、治疗：激素+甲状腺素。单纯性甲状腺肿只有肿大，无血管杂音。结节性：青春期，机制：甲状腺素需求增多，治疗：补充少量甲状腺素。弥漫性：好发于流行地区，缺碘。-3-T3，T4，TSH正常。治疗：孕妇合并单纯性甲状腺肿→食疗。甲状腺癌分型：1、乳头状癌：甲状腺中最常见，恶性程度最低，30-45岁女性好发。2、未分化癌：恶性程度最高。3、髓样癌：来自于甲状腺滤泡旁C细胞。4、滤泡状癌：最容易侵犯血管，血清甲状腺球蛋白增高。临床表现：首发症状→颈部淋巴结肿大（最早转移）。实验室：确诊→穿刺活检（针刺穿刺活检）。放射性核素检查→冷结节。低危：15-45岁多见，手术→患侧腺叶切除+峡部切除。治疗：高危：有转移，发病年龄：＜15，＞45岁。手术→患侧腺叶全切+对侧次全切。肾上腺疾病球状带：分泌盐皮质激素、醛固酮皮质：束状带：分泌糖皮质激素，减少→机体免疫下降→易患糖尿病。网状带：分泌性激素，↓内分泌功能紊乱。肾上腺：髓质：→嗜络细胞瘤。库欣综合征糖皮质激素分泌↑就考虑库欣综合征。病因：1、垂体分泌ACTH↑。2、肾上腺皮质癌（瘤）。垂体致病叫→库欣病，其他原因致病→非库欣病。实验室：小剂量地塞米松试验：不能被抑制→库欣综合征，能被抑制→单纯性肥胖大剂量地塞米松试验：被抑制→库欣病。小剂量地塞米松试验：血皮质醇↑，尿皮质醇↑。临床表现：1、满月脸，水牛背，向心性肥胖。2、最常见表现：多血质（情绪多变，幻想，什么事都不想做，什么事都做不好）3、女性男性化，最常见于肾上腺皮质癌。治疗：手术（经鼻窦蝶窦手术）。原发性醛固酮增多症1、交感→肾素→血管紧张素→醛固酮系统。醛固酮：保N，保水，排钾。2、临床表现：高血压，低血钾，血钠轻度增高。3、实验室：高醛固酮，低肾素，正常糖皮质激素。4、治疗：手术。术前降压→保钾利尿，术后降压→氢化可的松+硝苯地平。原发性慢性肾上腺功能减退（addison病）实验室：醛固酮↓，皮质醇↓，性激素↓，ACTH↑。临床表现：全身皮肤色素沉着。最常见的发病原因：肾结核。治疗：氢化可的松替代治疗。嗜络细胞瘤间断释放大量儿茶酚胺，儿茶酚胺包括：1.肾上腺。2.去甲肾上腺素（约占90%）。3.VMA(酰草扁桃酸)。临床表现：阵发性、间断性高血压。实验室：尿中儿茶酚胺↑，VMA最特异。术前降压：只对α受体阻滞剂敏感（酚妥拉明、酚苄明、哌唑嗪），术前用2周。绝对不能单用α受体阻滞剂，因易因此高血压危象、心衰。糖尿病-4-实验室：正常：3.9-6.0。糖尿病：空腹血糖≥7.0。三多一少+随机≥11.0。OGTT：2小时≥11.0评价血糖控制好坏：糖化血红蛋白（HbA1）→①HbA1a。②HbA1b。③HbA1c→控制在7%以下说明血糖控制良好。急性并发症：慢性并发症：㈠、大血管病变：。㈡、微血管病变（最特异并发症）：1、糖尿病肾病：⑴糖尿病病史＞10岁。⑵Ⅰ型糖尿病的死亡原因。⑶最特异病理改变：肾小球结节性硬化。⑷最常见：弥漫性硬化。⑸分期：依据：尿蛋白的排泄率（UAER）。Ⅰ：正常人＜10ug/分钟。Ⅱ：间歇性增高。Ⅲ：20-200。Ⅳ：200，或＞0.5/24小时。Ⅴ：尿毒症期。⑹诊断糖尿病肾病最可靠的表现：视网膜病变。㈢、1瘤，2出血，3絮，4积血，5增，6是吗㈣、周围神经炎（最常见）：累及自主N：无痛性心肌梗死，直立性低血压，猝死。治疗：最基础：饮食药物：1、肥胖超重首选：双胍类。不良反应：乳酸酸中毒（治疗后的酸中毒昏迷）。2、磺脲类：非肥胖Ⅱ型糖尿病首选。不良反应：低血糖。3、α葡萄糖醛干抑制剂：**波糖→降低餐后血糖，与进餐同服，胃肠道反应。4、噻唑烷二酮类：罗格列酮、吡格列酮→提高组织对胰岛素的敏感性。不良反应：水肿，心功能不全禁用。胰岛素：适应症：出现并发症，感染，术前，术后，Ⅰ型糖尿病。清晨血糖增高：①黎明现象：清晨胰岛素拮抗激素增多导致，血糖变化1次。②Somgin效应：反应性高血糖，血糖变化2次。低血糖症1、病因：胰岛素瘤（胰岛素β细胞）。2、诊断依据：血糖＜2.8，3、临床表现：空腹低血糖：见于器质性疾病→胰岛素瘤餐后低血糖：见于功能性疾病→先天性消化酶缺乏4、胰岛素瘤whipple三联征：A清晨空腹。B血糖＜2.8。C给糖以后立即缓解。5、胰岛素瘤低血糖确诊：金标准：血清胰岛素＞25Ｕ。银标准：血糖＜2.86、治疗：首选手术。药物：首选二氮嗪。痛风1、病因：嘌呤代谢障碍。嘌呤增多→尿酸↑2、尿酸：A关节：痛风。B肾：尿酸结石。治疗药物：别嘌呤。3、最常见：第一跖趾关节，午夜起病，治疗：秋水仙碱。Ⅰ型Ⅱ型类型胰岛素依赖型非胰岛素依赖型发病年龄常发生于35岁以下40岁以上肥胖人群病因胰岛素β细胞破坏，胰岛素绝对不足胰岛素抵抗并发症最容易发生酮症酸中毒高渗性非酮症酸中毒死亡原因最主要：糖尿病肾病心脑血管疾病治疗终生使用胰岛素降血糖糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症酸中毒Ⅰ型多见Ⅱ型多见呼吸烂苹果味血钠＞155尿酮体强阳性盐水+胰岛素盐水+胰岛素-5-4、确诊：偏振光显微镜。水电解质和酸碱平衡失常体液占体重约60%，细胞内液40%，细胞外液20%→A血浆（5%），B组织液（15%）。等渗缺水低渗缺水高渗缺水急性/混合缺水慢性原发性外科最常见内科最常见血钠135-150＜135＞150消化液急性丢失（大量呕吐、肠瘘）。体液急性丢失（肠梗阻，油门梗阻）消化道慢性丢失（慢性肠梗阻、使用排钠利尿剂）食管癌、大量出汗、糖尿病烧伤＜6小时烧伤数天烧伤暴露疗法少尿、乏力、不口渴少尿、乏力、不口渴，最容易发生休克。口渴、唇干舌燥平衡盐溶液5%氯化钠0.45氯化钠、5%葡萄糖轻度：＜135丢钠0.5g/kg日重度：＜130丢钠0.5-0.75重度：＜120丢钠0.75-1.2轻度：失水量2.4%→口渴中度：4-6%→极度口渴重度：＞6%躁狂、幻觉、昏迷低血钾症血钾＜3.5发病原因：1、摄入不足。2、丢失过多。3、分布异常（低钾碱中毒→反常性酸性尿，高钾酸中毒→反常性碱性尿）。临床表现：最早→四肢无力，最严重→腹胀，合并低镁血症。出现U波。治疗：1、每日补3-6g（40-80mmol），浓度＜0.3%，每小时1.5g（20mmol），见尿补钾（尿量＞30ml/h）。高钾血症病因：摄入多、排出障碍、分布异常→常见于挤压综合征。临床表现：心律不齐，心音低钝。心电图：高尖T波治疗：保护心脏—葡萄糖酸钙，纠酸—碳酸氢钠，促进钾离子内移—阳离子交换树脂、透析。