内分泌讲课

糖尿病性大血管病变特征哈医大四院超声科连杰1.糖尿病性大血管病变临床特征2.彩色多普勒超声检查方法3.高血压对糖尿病大血管病变影响4.超声在糖尿病大血管病变治疗中的应用一、临床表现流行病学2010年，世界糖尿病人数达2.4亿我国45岁以上的人群中有7%-8%患有糖尿病糖尿病造成的死亡居世界死亡原因的第5位其中因脑血管病死亡者大约占10%糖尿病所致脑血管病发病年龄可提前10-20年糖尿病并发脑血管病的比例是非糖尿病病人的4-10倍糖尿病脑血管病发病特点糖尿病并发症大血管并发症心、脑血管、肢体血管微血管并发症眼部、肾脏神经病变并发症感觉神经、运动神经、植物神经AS发病机制1.血管内皮功能障碍血管张力及血流动力学变化激活凝血系统、血小板以及增加血管通透性导致一系列病理生理学变化内皮功能障碍动脉粥样硬化斑块的发生图图低切应力区域血流缓慢、血液与受损内皮接触时间长易导致粥样硬化斑块形成发病机制2.其他因素：胰岛素抵抗脂肪及之类代谢异常血小板功能异常高血糖与蛋白质的非酶糖化高血压、吸烟、肥胖高同型半胱氨酸血症糖尿病脑血管病特点（一）临床表现糖尿病性与非糖尿病性脑血管病异同：临床类型、发病年龄、发病率、临床特点治疗及预后表现：无症状性卒中急性起病运动功能障碍症状不重但进行性加重糖尿病性下肢动脉病变特点临床表现：疼、冷、无脉患肢足部溃疡、坏死好发部位：膝关节以下的中小动脉胫前动脉、胫后动脉、多节段受累病变特点：糖尿病性AS：急性起病，侧枝循环少非糖尿病性AS：慢性起病，侧枝循环丰富1.糖尿病性大血管病变临床特征2.彩色多普勒超声检查方法3.高血压对糖尿病大血管病变影响4.超声在糖尿病大血管病变治疗中的应用彩色多普勒超声检查1.检查部位：颈动脉、下肢动脉2.检查内容：管径、IMT、斑块大小、形态、回声血流动力学参数：PSV、EDV、MV、PI、RI狭窄段残余管径、原始管径狭窄段及狭窄以远血流动力学参数观察彩色血流和多普勒频谱特点动脉血管超声检测基本检测模式二维超声管腔、管壁腔内回声血管结构CDFI、PWI血流影响血流充盈血管结构PW——SP血流动力学血流功能狭窄程度颈动脉超声探测方法受检者取仰卧位，双肩垫高，充分暴露颈部，头偏向受检部位的对侧。选用5～10MHz探头。检查自锁骨上窝水平始，发现颈总动脉起始部后，向上依次检查颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉，探查至颈部最高点下肢动脉探测方法体位：多仰卧。检测肢外展，膝关节屈曲。探头：5－10MHz线阵探头。探测步骤：股动脉、股浅动脉、腘动脉、胫后动脉、足背动脉。常见病变的检测先天性（生理性）发育异常生理性不对称血管走形变异、肌纤维发育不良等病理性：动脉粥样硬化IMT、斑块、狭窄、闭塞、血栓形成重度狭窄闭塞后侧枝动脉建立观察内容内-中膜的厚度（内膜与管腔的界面至中层与外膜分界面的距离）有无斑块，斑块的位置与性质狭窄程度的测定颈动脉狭窄超声评价标准狭窄程度PSVEDVPSVICA/PSVCCA（cm/s）（cm/s）正常或＜50%＜125＜40＜2.050%-69%＞125，＜230＞40，＜100＞2.0，＜4.070%-99%≥230≥100≥4.0闭塞无血流信号无血流信号无血流信号下肢动脉狭窄和闭塞的超声诊断标准动脉狭窄病变处收缩期流速收缩期流速程度峰值（cm/s）峰值比正常＜150＜1.5:130-49%150-2001.5:1-2:150-75%200-4002：1-4:1＞75%＞400＞4:1闭塞无血流信号正常足背动脉彩超图像超声表现胫后动脉内中膜增厚（见图）IMT与斑块的定义与检测正常：＜1.0mmIMT增加异常：＞1.0mmIMT：血管壁中层＋内膜层斑块的测量定义：1.5mm＞IMT＞1.0mmIMT＞周边50%左股浅动脉软斑斑块的超声评价内容部位：颈动脉下肢动脉大小：累及范围长度与厚度形态学：规则与不规则形、溃疡性。声波特征：均质回声、等回声、低回声、高回声不均质回声（＞20%面积）数量：单发、多发（≥3个）斑块超声检查基本原则横切面为基础（厚度）纵断的全面观（形态、长、厚度）纤维帽完整性（破裂、血栓）内部回声差异性（均质、非均质）溃疡斑块典型征（火山口）血栓形成:管腔狭窄（见图）频谱多普勒表现为1、流速一般增快。2、反向血流消失，呈单向波形。3、狭窄远端频谱低平甚至出现静脉样频谱。超声特点1.糖尿病动脉血流动力学特点：PI值升高正常pI=Vs-VdVm（0.65-1.10）血管阻力顺应性动脉弹性血流灌注状态弹性鉴别诊断多发性大动脉炎：非特异性全动脉炎，动脉全层呈弥漫性不规则增厚和纤维化，增厚的内膜向腔内增生引起动脉的狭窄和阻塞血栓闭塞性脉管炎：是一种全身性动、静脉的中、小血管慢性炎症病变。好发于下肢远端血管，由于长期血管痉挛，导致血管内膜增厚，血栓形成，以至血管闭塞，引起局部组织缺血、缺氧，最后导致肢体末端坏死脱落。1.糖尿病性大血管病变临床特征2.彩色多普勒超声检查方法3.高血压对糖尿病大血管病变影响4.超声在糖尿病大血管病变治疗中的应用高血压对糖尿病大血管病变影响高血压、糖尿病与脑血管病糖尿病合并高血压者较单方糖尿病者脑血管病患病率可提高1.8-4倍。脑血管病糖尿病4000万糖尿病-高血压1千500万高血压1亿糖尿病高血压研究（HDS）风险随访对3648例新诊断的二型糖尿病患者平均4.6年随访糖尿病.高血压患者中风危险性增加200%心肌梗死危险性增加50%与血压正常的非糖尿病者相比较：有糖尿病而血压正常者其心血管事件相对危险性增加2倍。而有高血压的糖尿病患者其危险性增加4倍。血压与心脑血管病糖尿病人群血压水平与心脑血管事件存在强而连续相关性随着血压水平逐渐升高，心脏和卒中事件逐渐增加收缩压每升高10mmHg或舒张压每升高45mmHg，脑卒中发生危险即增加40%——50%。血压与心脑血管病1.收缩压对动脉硬化进展影响大于舒张压收缩压与CIMT呈线性相关0.015mm/5mmHg舒张压与CIMT无明显相关性。2.年龄与CIMT脑血管狭窄检出率相关，检出率增长速度为2.8%年。3.收缩压与中度及以上脑动脉狭窄检出率呈线性相关SBP每升高5mmHg，狭窄检出率升高2%。1.糖尿病性大血管病变临床特征2.彩色多普勒超声检查方法3.高血压对糖尿病大血管病变影响4.超声在糖尿病大血管病变治疗中的应用胰岛素是治疗糖尿病药物对动脉影响学者意见不一致负面观点通过刺激血管平滑肌细胞的增值和动脉型脂质的沉积而产生直接的致动脉硬化作用。也可通过促进高血压和血脂代谢紊乱的进展而起到间接致动脉硬化作用。正面观点改善血糖控制增加胰岛素敏感性调整血脂代谢改善血管内皮功能降低血管疾病的发生率和严重程度方法分析外源性胰岛素治疗前时间，胰岛素治疗时间与颈总动脉CIMT的关系。︷胰岛素使用时间开始使用胰岛素胰岛素使用前时间糖尿病病程诊断糖尿病CCA——IMT结果胰岛素治疗前时间与CCA—IMT显著相关胰岛素治疗时间与IMT呈负相关关系，但无显著意义因此我们糖尿病患者早期用胰岛素对延缓糖尿病进展起到重要作用。总结一、糖尿病性大血管病变特征发病率颅内动脉高于颈内动脉颅内前循环高于后循环下肢动脉膝以下高于膝以上二维：斑块钙化、内中膜钙化血流动力学：PI值升高二、高血压促进糖尿病患者大血管病变进展三、胰岛素治疗可延缓动脉硬化进展超声科评估、监测、随访内、外科治疗效果