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内分泌性高血压总论北京大学第一医院杨建梅一、血压水平的定义和分类收缩压大于140mmHg，舒张压大于90mmHg，诊断为高血压。根据高血压的程度，还可以分为I级高血压、II级高血压和III级高血压。I级高血压是指收缩压在140-159mmHg，舒张压在90-99mmHg；II级高血压指收缩压在160-179mmHg，舒张压在100-109mmHg；III级高血压是指收缩压大于180mmHg，舒张压大于110mmHg。单纯收缩期高血压是指收缩压大于140mmHg，舒张压小于90mmHg。二、高血压患病率随着近年来人民生活水平的提高，长寿老人的增加，高血压在我国也越来越常见。从幻灯2的图上，可以看到随着年龄的增加，高血压的患病率逐步增加，60岁后高血压的患病率增加到50%左右。随着我国老龄阶层的壮大，高血压的患病率越来越高。三、高血压的分类（一）原发性高血压大部分临床高血压都属于原发性高血压，一般原发性高血压没有明显病因，主要处理原则是通过各种药物把血压控制好。（二）继发性高血压继发性高血压的高血压增高只是一个临床性表现，可以找到一个明确的病因，针对病因治疗以后，高血压可以治愈。继发性高血压又称为症状性高血压，是指在某些疾病过程中继发的血压升高，高血压仅是这种疾病的临床表现之一，往往这种疾病还有其他的表现。部分导致血压升高的原因可以纠正，纠正原因后高血压可以治愈或减轻。继发性高血压的发病率从原来认为的5%到现在的5%-15%。从幻灯6的表格上可以看到引起继发性高血压的常见疾病。其中包括肾脏疾病，如肾实质性病变、肾血管病变、肾素瘤；内分泌疾病，如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、甲亢；血管病变；脑肿瘤；药物引起，如肾上腺皮质激素、口服避孕药、抑郁药。从幻灯7的图片上可以看出，以高血压收治住院的大部分属于原发性高血压，约占86%。继发性高血压的比例约为14%，其中主要为肾性高血压、肾血管性高血压、内分泌性高血压（常见原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、甲亢）。幻灯8显示的是国外的流行病学统计，提示在高血压人群中，原发性高血压最常见，约占92%-94%。继发性高血压占6%-8%（其中肾性和内分泌性各占一部分）。在内分泌性高血压中，最常见的是原发性醛固酮增多症，其次是库氏综合征和嗜铬细胞瘤。四、肾上腺性高血压（一）发病机制肾上腺是重要的一个分泌器官，在肾的上方，体积很小，高4-6cm，宽2-3cm，厚0.5-1cm，重4.5-7kg，但可分泌多种激素，维持人体的生理平衡。幻灯11显示的是肾上腺的截面图。肾上腺的结构分为球状带、束状带、网状带和髓质。不同的带分泌的激素不一样。球状带主要分泌醛固酮，束状带分泌皮质醇，网状带分泌性激素，而髓质分泌去甲肾上腺素和肾上腺素。一旦肾上腺皮质功能亢进，导致这些激素分泌增加，可以导致高血压的发生。肾上腺性高血压中，主要包括：原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、先天性肾上腺增生，主要见于前三者。（二）原发性醛固酮增多症醛固酮是一个重要的内分泌激素，主要的功能是作用于肾小管，促进肾小管中钠、氢回吸收，促进肾小管中钠、氢与上皮细胞的钾、氢交换，起保钠排钾的作用。醛固酮增高，钠的回吸收增加，导致高血压。血钾的排泄增加导致低血钾。所以，原发性醛固酮增多症主要的两大表现，一个是高血压，另一个是低血钾。高血压病人往往见头痛、头晕，血压较高。而低血钾的临床表现呈多样化，可以表现为肌肉乏力、周期性麻痹；烦渴多尿，尤其夜尿增多；严重的低血钾还可以导致心律失常。对原发性醛固酮增高症的病人，低血钾是一个非常重要的诊断线索，所以现在推荐对所有的高血压病人，常规查血钾，并对下列病人考虑原发性醛固酮增高症的诊断：自发性低血钾；服用常规利尿剂诱发严重低血钾；停用利尿剂4周后血钾仍不能正常；一般降压药无效的高血压。对高血压的病人筛查原醛需测定血浆醛固酮/血浆肾素。（三）皮质醇增多症皮质醇是机体内一个重要的内分泌激素，对全身的代谢都有一定的影响。1.皮质醇的生理作用（1）对代谢的影响可以影响糖代谢导致血糖升高；影响蛋白质代谢可以导致负氮平衡；影响脂代谢，促进脂肪分解，脂肪再分布。所以皮质醇增高症的患者常常为向心性肥胖，四肢较瘦小。（2）水和电解质的代谢具有弱醛固酮活性。（3）维持心血管功能增加心排出量，增加血管张力。（4）胃肠道增加胃酸分泌和胃蛋白酶的生成，所以长期服用糖皮质激素的患者，容易发生溃疡病。（5）中枢神经系统增加中枢神经系统的兴奋性。（6）骨骼系统刺激破骨细胞，抑制骨母细胞；减少肠道内钙吸收，增加尿钙排出减少。（7）血液系统导致红细胞增加，中性粒细胞增加，淋巴细胞减少。（8）免疫系统抑制炎性反应，抑制抗原-抗体复合物的过敏反应，抑制类症细胞聚集至创伤部位。2.临床表现（1）向心性肥胖，水牛背，悬垂腹，满月面容。（2）皮肤菲薄，对称性紫纹，多血质面容，有痤疮。（3）肌肉消瘦、无力。（4）骨质疏松。（5）女病人和儿童多毛、唇长胡须、闭经不育。月经紊乱，继发闭经，男性性功能减退，阳痿。（6）精神症状如欣快感，失眠，少数类似精神分裂症的表现。（7）高血压，程度不一。（8）血糖升高，可有糖耐量减低，约20%有糖尿病。下列高血压患者应除外皮质醇增多症：高血压合并向心性肥胖、高血压合并糖尿病。（四）嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤是由于肾上腺的髓质分泌过多的儿茶酚所导致，儿茶酚是机体主要的一个缩血管激素，一旦分泌增高，主要的临床表现就是高血压。嗜铬细胞瘤血压特征性改变为阵发性高血压。阵发性高血压常因下列诱因而发作：精神刺激，寒冷，饥饿，疲劳，腹部受挤压，大小便等。高血压同时伴有头痛，心悸，多汗三联症。持续性高血压约占嗜铬细胞瘤的50%。对于下列高血压的患者，要筛查是否存在嗜铬细胞瘤：阵发性高血压或高血压与低血压交替；高血压伴有糖代谢紊乱或高代谢；高血压伴有头痛，心悸或多汗；服用一般降压药血压下降不满意；青年或儿童患有高血压；麻醉，轻度创伤，手术等诱发高血压。五、继发性高血压的诊断思路继发性高血压在临床上要注意从病史、体检和实验室检查来排查。（一）高血压病史如果年轻发病的高血压或高血压病程短、进展快，高血压程度很重，或高血压波动很大，呈现阵发性的高血压，或对降压药物效果非常差，这些情况提示要进一步筛查是否存在继发性高血压。（二）高血压的伴随症状如果出现高血压时同时伴有心悸、头痛、出汗三联征时，要筛查是否存在嗜铬细胞瘤。如果高血压伴有双下肢乏力，或周期性麻痹，或夜尿增多，要考虑是否有原发性醛固酮增多症的存在。（三）高血压病人的查体首先应该量四肢的血压，如果双侧血压差大，说明可能存在问题；在查体过程中，要注意有没有特殊面容和体形，如向心性肥胖、紫纹；对一个儿童高血压患者，要检查第二性征的发育情况；应该注意有没有血管杂音，包括听颈部血管的杂音、腹部血管的杂音，对周围动脉搏动情况要进一步检查；对高血压患者要进行眼科的检查，筛查是否存在高血压眼底的改变。（四）高血压病人的化验推荐所有的高血压病人都应该进行尿常规、肾功能检查，进行血钾和血脂的检测。当发现问题时，需要进一步的检测。原发性醛固酮增多症的临床特点与诊疗北京大学第一医院杨建梅一、醛固酮的生理作用醛固酮是肾上腺分泌的一个重要的内分泌激素，主要的作用是作用于肾小管，起保钠排钾的作用。所以，醛固酮增高主要的临床表现是高血压和低血钾。醛固酮分泌受肾素、血管紧张素的调节。肾素促进血管紧张素原转变成血管紧张素Ⅰ。血管紧张素在血管紧张素转化酶的作用下转变成血管紧张素Ⅱ，血管紧张素进一步作用在肾上腺，促进醛固酮的发生。所以，醛固酮的增高有可能见于肾上腺分泌醛固酮增高。醛固酮的增高反、馈抑制肾素、血管紧张素，导致肾素、血管紧张素下降。这种情况称为原发性醛固酮增多症。临床上除了原发性醛固酮增多症，还有继发性醛固酮增多症，醛固酮的升高不是由于肾上腺障碍，而是由于肾素、血管紧张素水平增高，进一步刺激醛固酮的增高。二、醛固酮增多症的分类（一）原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症病变在肾上腺，肾上腺分泌醛固酮增多，导致肾素受抑制。（二）继发性醛固酮增多症继发性醛固酮增多症是由于肾素增多导致醛固酮的增高。常见于肾动脉狭窄导致肾素增高，进一步导致醛固酮增多。三、原发性醛固酮增多症（一）病因病变发生在肾上腺皮质球状带。主要的病变是由于肾上腺腺瘤、肾上腺增生、肾上腺腺癌导致肾上腺醛固酮分泌过高，导致醛固酮增多症。（二）临床特点原发性醛固酮增多症是继发性高血压的最常见的原因，既往认为是一罕见的疾病，但随着对此病的认识和检查手段的普及，其发病率逐年增高，但我们发现在临床上原发性醛固酮增多症的诊断往往在病人的症状出现多年后经多次就医方被确诊，易被延误诊断或被误诊。（三）表现原发性醛固酮增多症主要是由于醛固酮作用在肾小管，导致钠回吸收过多，钾排泄过多所致。临床主要表现为高血压伴低血钾。1.高血压有的病人可出现严重高血压。舒张压可高达120-150mmHg以上，少数病人可出现恶性高血压，病程长者可出现高血压的心，脑及肾损伤，用一般降压药无明显疗效。2.低血钾特点是24小时尿钾增多。血钾小于3.5mmol/L，24小时尿钾大于20-25mmol/L，考虑存在肾性失钾。以前我们认为原发性醛固酮增多症，一般情况下都合并低血钾，所以只在高血压合并低血钾的患者中认为有可能存在于原发性醛固酮增多症。但是近年来认为，原发低血钾性原发性醛固酮增多症和正常血钾性原发性醛固酮增多症并不是分离的，在所有疾病的早期多为正常血钾，低血钾为原发性醛固酮增多症的晚期特征，血钾的浓度受各种因素的影响，如含钾及含钠食物的摄入、醛固酮增高的程度、病程和不同患者中肾小管对醛固酮的反应不同。所以血钾并不是判断原发性醛固酮增多症的唯一标准。（四）实验室检查1.首先要筛查有没有低血钾，低血钾是一个有利的诊断线索。2.最主要是要查血浆中醛固酮、肾素、血管紧张素的水平。在原发性醛固酮增多症中，醛固酮水平增高，肾素水平下降，血管紧张素水平下降。临床上常用一个很有效的指标是血浆醛固酮/血浆肾素的比值。对高血压的患者，推荐使用血浆醛固酮/血浆肾素比值（ARR）来筛查。如果ARR大于25，提示可能存在原发性醛固酮综合征。如果大于50，则原发性醛固酮综合征的可能性很大。在筛查ARR时，要注意血浆醛固酮和血浆肾素活性受很多因素的影响，包括：（1）体位立位、卧位是有所不同的。（2）采血的时间不同的采血的时间，也是有所不同。（3）药物干扰如高血压患者使用β受体阻断剂，可以降低血浆肾素，使比值增高。而利尿剂、钙离子拮抗剂和血管紧张素转化酶抑制剂，可以降低醛固酮。严重低血钾时应在血钾纠正后再测定。抗高血压药物中，β受体拮抗剂对肾素-血管紧张素-醛固酮系统影响很小，一般不影响测定效果。美国MayoClinic的Montori等的研究表明ARR的变化主要与肾素活性呈明显负相关，在低肾素活性的高血压中ARR明显增高。采用ARR增高和血浆醛固酮水平增高较单纯的ARR增高是更为理想的筛查指标。筛查原发性醛固酮增多症所需要的肾素-醛固酮血管紧张素的测定，相对较昂贵，很多基层医院没有条件来进行，所以目前并不是所有高血压患者都需要做这个筛查实验，但是至少在下列患者中应该进行原发性醛固酮增多症的筛查：（1）高血压患者伴有自发性低血钾或利尿剂诱发的低血钾。（2）高血压多种药物治疗效果仍不佳。（3）年轻发病的高血压。（4）重度高血压。当筛查阳性时，即血浆醛固酮/血浆肾素比值大于25，或大于50时，提示患者可能存在原发性醛固酮增多症，而进一步的确诊应该考虑下列三个实验：一个是高钠试验，第二是氟氢可的松抑制试验，第三是卡托普利试验。高钠试验和氟氢可的松抑制试验诊断原发性醛固酮增多症的阳性率、可靠性很好。（1）高钠试验高钠试验有静脉和口服两种。静脉是指静脉：0.9%氯化钠2L在4小时内静脉输注，输注结束后测定血浆醛固酮，若＞5ng/dl（也有研究采用10ng/dl），可以确诊原发性醛固酮增多症。口服实验为给予高钠饮食或额外给予氯化钠片3天（300mmol钠/d），第3天测定24小时尿醛固酮和尿钠，