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经典考资祝福大家考试成功呼吸系统疾病第一章肺部感染性疾病1、社区获得性肺炎（CAP）：最常见病原体为肺炎链球菌。2、医院获得性肺炎（HAP）：最常见的致病菌是：革兰阴性杆菌。①无感染高危因素患者为肺炎链球菌。②有感染高危因素患者为金黄色葡萄球菌。肺炎★3、肺炎球菌肺炎的抗生素治疗停药指标是热退3天。4、肺炎球菌的主要致病作用在于荚膜对组织的侵袭力。5、肺炎球菌肺炎痊愈后，一般肺部完全吸收不留痕迹。7、肺炎球菌肺炎的诊断最有价值痰培养肺炎球菌阳性。9、肺炎支原体肺炎的突出症状是干性咳嗽。10、不能引起肺部化脓性病变的病原体是肺炎球菌。17、肺炎合并感染性休克最常见的致病微生物是革兰阴性杆菌。★几种肺炎的鉴别肺炎链球菌肺炎克雷伯杆菌肺炎肺炎支原体肺炎起病缓急急急缓前驱症状受凉、淋雨，口周疱疹病前上感症状咽痛、头痛、肌肉痛发热39～40℃（稽留热）39℃左右38℃左右，偶39℃咳嗽咳痰铁锈色痰红棕（砖红）色胶冻痰少量粘痰，阵发刺激性咳嗽疾病特点不易形成空洞砖红色胶冻痰是特征性病变咳嗽为突出症状X线肺叶或肺段实变，无空洞叶间隙弧形下坠，蜂窝状脓肿下叶间质炎、支气管炎首选药物青霉素G氨基糖苷类+半合成青霉素红霉素次选药物喹诺酮类、头孢、万古霉素2、3代头孢喹诺酮类、四环素类绿脓杆菌肺炎军团菌肺炎葡萄球菌性肺炎病毒性肺炎起病缓急急亚急性急较急、症状轻前驱症状院内感染、气管插管史头痛、全身酸痛、疲乏最易引起脓气胸的肺炎头痛、全身酸痛、疲乏发热高热39～40℃、稽留热寒战高热中、低热咳嗽咳痰绿色脓痰少量粘痰，或脓痰、血痰--少量白色粘液痰X线弥漫性支气管肺炎、早期肺脓肿肺下叶斑片状浸润、无空洞单个/多个液气囊腔，X线易变性双肺弥漫性结节性浸润首选药物氨基糖苷类+半合成青霉素红霉素①耐青霉素酶的半合成青霉素；②耐甲氧西林金葡菌（MRSA）——万古霉素、替考来宁利巴韦林、阿昔洛韦（无首选）次选药物头孢、氟诺酮利福平、四环素、SMZ（氨基甙类和青霉素、头孢菌素类抗生素无效）阿糖腺苷、金刚烷胺（无次选）（冷凝集实验－诊断）经典考资祝福大家考试成功★解题关键点：特征性痰液①铁锈色痰——肺炎链球菌肺炎；②红棕（砖红）色胶冻痰——克雷伯杆菌肺炎。特征性X线表现①肺叶实变、其中有液性囊腔、X线表现易变性——葡萄球菌肺炎；②肺大叶实变、蜂窝状肺脓肿——克雷伯杆菌肺炎。③斑片状阴影——军团菌肺炎特异性临床表现①刺激性咳嗽为突出症状——支原体肺炎、病毒性肺炎。②单纯疱疹——肺炎球菌肺炎★各型肺炎的首选药首选药物次选药物肺炎球菌肺炎青霉素红霉素、林可、1代头孢葡萄球菌性肺炎耐青霉素酶的半合成青霉素耐青霉素酶的半合成青霉素支原体肺炎红霉素四环素类军团菌肺炎红霉素利福平、四环素、SMZ克雷伯杆菌性肺炎氨基糖苷类+半合成青霉素2、3代头孢绿脓杆菌性肺炎氨基糖苷类+半合成青霉素头孢、氟诺酮病毒性肺炎利巴韦林、阿昔洛韦阿糖腺苷、金刚烷胺1、社区获得性肺炎（CAP）：最常见病原体为肺炎链球菌。2、医院获得性肺炎（HAP）：最常见的致病菌是：革兰阴性杆菌。①无感染高危因素患者为肺炎链球菌。②有感染高危因素患者为金黄色葡萄球菌。肺炎链球菌肺炎肺炎球菌肺炎的常考特点发病情况占社区获得性肺炎的50％不易形成空洞肺炎球菌不产生毒素，不引起原发性组织坏死（致病力—荚膜）血清型86个（成人致病菌1-9型、12型，3型毒力最强；儿童6、14、19、23型）首选药物青霉素G，一般为14天，经抗菌治疗后，高热通常在24h内消退；如体温降而复升或3天仍不降者——肺炎球菌的肺外感染持续性发热——耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）或混合感染、药物热易发生感染性休克尤其老年人；治疗——补充血容量（低右或平衡液）；控制感染、血管活性药物；激素病例题1、青壮年，受凉、淋雨、铁锈色痰、口周单纯疱疹。2、高热、咳嗽+气急、发绀、休克死亡（中毒性休克）+病理肺泡内红、白细胞渗出；肺泡壁完整＝肺炎球菌肺炎。肺炎支原体肺炎和病毒性肺炎的鉴别肺炎支原体肺炎和病毒性肺炎都属于间质性肺炎，都以咳嗽作为主要临床症状。肺炎支原体肺炎病毒性肺炎好发季节秋冬季，但季节差异性不大冬春季，可暴发流行，也可散发好发人群儿童、青年人儿童、成人发病率占所有肺炎的10％，非细菌性肺炎约占住院社区获得性肺炎的8％经典考资祝福大家考试成功的1/3病原体肺炎支原体甲乙型流感病毒部位病原体存在于纤毛上皮之间，不侵入肺实质病毒侵入细支气管上皮引起细支气管基本病变表现为间质性肺炎表现为间质性肺炎前驱症状较缓慢，发热、头痛、乏力、肌痛、耳痛等较急，发热、头痛、全身酸痛、倦怠等咳嗽多为阵发刺激咳嗽，少量粘液咳嗽，少痰、或白色粘液痰体征无明显体征，严重症状与轻微体征不相称常无显著体征，严重者肺部干湿罗音诊断血清支原体IgM抗体确诊治疗首选红霉素病例题：儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎第五节肺脓肿【病因和发病机制】病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。90％的患者合并有厌氧菌感染，根据感染途径，肺脓肿可分为以下类型：一、吸入性肺脓肿好发部位为右肺（仰卧位），上叶后段或下叶背段；坐位时好发于下叶后基底段。病原体多为厌氧菌。二、继发性肺脓肿某些细菌性肺炎(金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌等)、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿。三、血源性肺脓肿因皮肤外伤感染、疖、痈等所致的感染中毒症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿。致病菌以金黄色葡萄球菌为常见。★知识点：好发部位吸入性肺脓肿——右肺（单发）血源性肺脓肿——两肺外野（多发）吸入性肺脓肿：仰卧位——上叶后段或下叶背段原发性肺结核——上叶下部或下叶上部近胸膜处吸入性肺脓肿：坐位——下叶后基底段继发性肺结核——上叶尖后段和下叶背段吸入性肺脓肿：右侧卧位——右上叶前段或后段支气管扩张——左下叶和左舌叶支气管【临床表现】多有齿、口、咽喉的感染灶。咳嗽、咳大量脓臭痰，每日可达300---500mL，静置后可分成3层。慢性肺脓肿常有杵状指(趾)。【实验室和其他检查】★知识点：X线胸片呈现空洞的肺部疾病肺脓肿脓腔为圆形透亮区，有液平面，四周被浓密炎症环绕，脓腔内壁光整或略不规则空洞性肺结核空洞壁较厚，一般无气液平面，肺内其他部位存在结核灶肺鳞癌可发生坏死液化，形成空洞，空洞壁较厚，呈偏心性，内壁凹凸不平，可有肺门淋巴结肿大肺囊肿继发感染囊肿内有气液平面，四周炎症反应轻，肺炎球菌肺炎假空洞征（肺部炎性浸润吸收速度较快所致）【治疗】治疗原则是抗生素治疗和脓液引流。经典考资祝福大家考试成功①吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染，一般均对青霉素敏感，仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。②血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染，如为耐甲氧西林的葡萄球菌，应选用万古霉素0．5g静脉滴注，每日3～4次。③抗生素疗程为8～12周，直至X线胸片空洞和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。第六节支气管扩张支气管扩张是指直径大于2mm中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张。主要症状为慢性咳嗽，咳大量脓性痰和(或)反复咯血。患者多有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿啰音，【病因和发病机制】主要原因是感染或支气管阻塞。支气管扩张可分为柱状和囊状扩张，常合并存在。继发于支气管肺组织感染性病变的支气管扩张多见于下叶。左下叶支气管细长，与主气管的夹角大，且受心脏血管压迫而引流不畅，容易发生感染，故左下叶比右下叶多见。【临床表现】以反复咯血为唯一症状，临床上称为“干性支气管扩张”，其病变多位于引流良好的上叶支气管。部分慢性患者伴有杵状指(趾)。【辅助检查】一、影像学支气管柱状扩张典型的X线表现是轨道征；囊状扩张特征性改变为卷发样阴影。高分辨CT(HRCT)确诊，已基本取代支气管造影。支气管造影可明确支气管扩张的部位、形态、范围和病变严重程度，主要用于准备外科手术的患者。二、纤维支气管镜进行局部灌洗，取灌洗液作细菌学和细胞学检查，有助于诊断与治疗。【治疗】原则是控制感染，保持引流通畅，必要时手术治疗。肺结核【结核分枝杆菌】生长缓慢结核分枝杆菌的增代时间为l4～20小时，培养时间一般为2～8周。【结核病在人群中的传播】结核病的传染源主要是继发性肺结核的患者。糖尿病患者是肺结核病的易感者。【结核病的发生与发展】一、原发感染肺内原发病灶、引流淋巴管炎、肿大的肺门淋巴结合称为原发综合征或原发性结核。多发生在儿童或少年。原发病灶继续扩大，可直接或经血流播散到邻近组织器官，发生结核病。二、结核病免疫和迟发性变态反应结核病主要的免疫保护机制是细胞免疫，体液免疫（B细胞介导的免疫应答）对控制结核分枝杆菌感染的作用不重要。T淋巴细胞有识别特异性抗原的受体，CD4+T细胞在结核病特异性免疫应答有重要作用。1890年Koch观察到，将结核分枝杆菌皮下注射到未感染的豚鼠，l0～14日后局部皮肤红肿、溃烂，形成深的溃疡，不愈合，最后豚鼠因结核分枝杆菌播散到全身而死亡。而对3～6周前受少量结核分枝杆菌感染和结核菌素皮肤试验阳转的动物，给予同等剂量的结核分枝杆菌皮下注射，2～3日后局部出现红肿，形成表浅溃烂，继之较快愈合，无淋巴结肿大，无播散和死亡。这种机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象称为Koch现象。较快的局部红肿和表浅溃烂是由结核菌素诱导的迟发性变态反应的表现。三、继发性结核继发性结核病是指原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病。【临床表现】各型肺结核的临床表现不尽相同，但有共同之处。经典考资祝福大家考试成功(一)呼吸系统症状1．咳嗽咳痰是肺结核最常见症状。咳嗽较轻，干咳或少量粘液痰。有空洞形成时，痰量增多，若合并细菌感染，痰可呈脓性。若合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽。2．咯血约l／3～1／2的患者有咯血。咯血量多少不定，多数患者为少量咯血，少数为大咯血。3．胸痛4．呼吸困难(二)全身症状发热为最常见症状，多为长期午后潮热，部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。育龄女性患者可以有月经不调。【肺结核诊断】(一)影像学诊断胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法，可以发现早期轻微的结核病变，CT能提供横断面的图像，减少重叠影像，易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊；比普通胸片更早期显示微小的粟粒结节；能清晰显示各型肺结核病变特点和性质，(二)痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核病的主要方法。痰标本的收集1个痰标本涂片检查约80％阳性，2个痰标本涂片检查约90％阳性，3个痰标本涂片检查约95％阳性。通常初诊患者要送3份痰标本，包括清晨痰、夜间痰和即时痰，如无夜间痰，宜在留清晨痰后2--3小时再留一份痰标本(三)结核菌素试验结核菌素试验广泛应用于检出结核分枝杆菌的感染，而非检出结核病。结核菌素试验选择左侧前臂曲侧中上部1／3处，0．1ml(5IU)皮内注射，试验后48～72小时观察和记录结果，手指轻摸硬结边缘，测量硬结的横径和纵径，得出平均直径一(横径+纵径)／2，而不是测量红晕直径，硬结为特异性变态反应，而红晕为非特异性反应。硬结直径≤4mm为阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为阳性，≥20mm或虽20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性反应。结核菌素试验反应愈强，对结核病的诊断，特别是对婴幼儿的结核病诊断愈重要。凡是阴性反应结果的儿童，一般来说，表明没有受过结核分枝杆菌的感染，可以除外结核病。但在某些情况下，结核分枝杆菌感染后需4--8周才建立充分变态反应，在此之前，结核菌素试验可呈阴性；营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎等和卡介苗接种后，结核菌素试验结果则多为10mm以内。三、肺结核分类标准和诊断要点1．原发型肺结核含原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于少年儿童，无症状或症状轻微，多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性，X线胸片表现为哑铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎