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1发热、咳嗽、咳痰、咯血、发绀、胸痛症状与体征这门课程占整个卫生资格考试基础知识的10%的出题量，约10题左右。重点为发热，水肿，黄疸，意识障碍。发热在致热原的作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使机体产热增多，散热减少，体温超出正常范围，称发热（fever）.一、发病机制1.致热原性发热外源性致热原→血液中的N、E和单核-吞噬细胞系统→形成内源性致热原→通过血-脑脊液屏障→作用于体温调节中枢→体温调定点上移2.非致热原性发热体温调节中枢直接受损→体温调节过程障碍→产热大于散热→发热先外后内先系统后屏障二、病因1.感染性发热各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的急性或慢性、局部性或全身性感染，均可出现发热。2.非感染性发热（必考）常见于：（1）无菌性坏死物质吸收（2）抗原-抗体反应（3）内分泌与代谢障碍（4）皮肤散热障碍（5）体温调节中枢功能失常（6）自主神经功能紊乱3.热型及临床意义稽留热体温持续在39-40℃以上达数天或数周，日波动不超过1℃。见于伤寒、大叶性肺炎高热期。弛张热体温常在39℃以上，日波动超过2℃，但都在正常水平以上。见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性感染等。2间歇热体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平；无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。咳嗽、咳痰一、咳嗽的作用反射性保护作用清除痰液和异物保持气道洁而畅阻止气道感染扩散二、痰的产生正常支气管黏膜腺体和杯状细胞能分泌少量黏液保持呼吸道湿润。炎症时黏膜充血水肿，黏液分泌增多，毛细血管壁通透性增加，浆液生出。三、咳嗽的病因1.呼吸道疾病2.胸膜疾病：胸膜炎、气胸3.心血管疾病：二尖瓣狭窄、肺栓塞4.中枢神经因素：脑炎、脑膜炎5.其他因素所致慢性咳嗽：ACEI（必考）、胃食道反流咳嗽的病因：心血管疾病3四、咳嗽的音色声音嘶哑：声带炎症、肿瘤压迫喉返神经鸡鸣样：百日咳、会厌喉疾病、气道受压金属音：肿瘤、支气管癌压迫气道声音低微无力：肺气肿、声带麻痹、极度衰竭五、痰液的性质黏液性痰：急性支气管炎、哮喘、大叶性肺炎初期、慢性支气管炎、肺结核浆液性痰：肺水肿脓性痰：化脓性细菌所致下呼吸道感染血性痰：呼吸道粘膜受损、血液渗入肺泡六、痰量痰量增多：支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘分层现象：泡沫脓性坏死物质七、痰的颜色铁锈色痰：肺炎球菌肺炎黄绿色或翠绿色：铜绿假单胞菌白粘稠，拉丝，难咳出：真菌感染粉红色泡沫痰：肺水肿恶臭痰：厌氧菌感染咯血一、病因支气管疾病：支扩、肺癌、结核、慢支炎肺部疾病：肺结核、肺炎、肺淤血、肺栓塞心血管疾病：二尖瓣狭窄、肺栓塞其他：血液病、急性传染病、风湿病、子宫内膜异位症二、咯血量小量：100ml中等量：100～500ml大量：500ml，或一次咯血100～500ml4三、咯血与呕血鉴别咯血呕血病因支扩、肺结核、肺癌溃疡、肝硬化、胃癌出血前症状喉痒、胸闷、咳嗽上腹不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状颜色鲜红暗红，咖啡渣，有时鲜红四、临床表现----总结（常考）青壮年：肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄40岁以上长期吸烟史：支气管肺癌儿童慢性咳嗽少量咯血：特发性含铁血黄素沉着症大量咯血：空洞型肺结核、支扩、肺脓肿支气管肺癌：痰中带血，持续活间断性慢支炎、支原体肺炎：痰中带血，伴剧烈咳嗽总结鲜红色：肺结核、支扩、肺脓肿铁锈色血痰：肺炎球菌肺炎砖红色冻胶样痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎暗红色：二尖瓣狭窄粉红色泡沫痰：急性左心衰黏稠暗红色血痰：肺栓塞发绀毛细血管中脱氧血红蛋白≥5g/dl，使皮肤、粘膜呈青紫色。5一、概述血液中还原Hb增加（真性发绀）中心性发绀周围性发绀混合性发绀血液中存在异常Hb衍生物高铁Hb血症先天性高铁Hb血症硫化Hb血症二、发生机制是缺O2的典型表现当SaO290%或PaO250mmHg时，可在血流量较大的部位如口唇、指甲、舌等处出现发绀发绀的程度与还原型血红蛋白含量相关，红细胞增多者发绀明显，贫血病人发绀不明显三、伴随症状1.伴呼吸困难常见于心肺功能严重受损的疾病。2.伴杵状指常见于先天性发绀性心脏病、肺动静脉瘘和特发性肺纤维化。3.伴意识障碍常见于中毒、休克等。胸痛胸痛一般由胸部疾病引起，少数其他部位的疾病亦可引起胸痛。由于个体对疼痛的耐受性不一，胸痛的程度与原发病的病情轻重不一定相平行。一、常见病因1.胸壁疾病2.心脏与大血管疾病3.呼吸系统疾病4.纵隔疾病5.其他二、临床表现1.发病年龄：青壮年胸痛多见于结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌病、心肌炎、风湿性心瓣膜病；中年以上胸痛应警惕心绞痛、急性心肌梗死、支气管肺癌等。2.胸痛部位：包括疼痛部位及其放射部位。胸壁疾病引起的胸痛，部位局限固定，局部有压痛；胸壁炎症局部可有红、肿、热、痛表现；带状疱疹为成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴剧烈神经痛，疱疹不超过体表中线；非化脓性肋骨软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，患处隆起，有疼痛但局部皮肤无红肿；肋骨骨折部位有明显的挤压痛；心绞痛及急性心肌梗死的胸痛多在胸骨后及心前区或剑突下，常放射至左肩、左6臂；3.胸痛性质：带状疱疹呈刀割样痛或灼痛；肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛；食管炎多呈烧灼痛；心绞痛呈压榨性伴窒息感；急性心肌梗死时则疼痛更剧烈而持久伴濒死感；干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛；支气管肺癌及纵隔肿瘤常表现为闷痛；肺梗死表现为突发剧烈刺痛，伴有呼吸困难和发绀；夹层动脉瘤为突发难忍、撕裂样剧痛。4.持续时间：平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛为阵发性；炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。5.影响胸痛因素：心绞痛易在劳累、过强体力活动、精神紧张时发生，硝酸甘油可使其很快缓解，而对急性心肌梗死所致的疼痛无效。胸膜炎、心包炎、自发性气胸的胸痛则可因咳嗽、深呼吸而加剧。反流性食管炎的胸骨后烧灼痛常在饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重，服用抗酸剂和促胃动力药物（如多潘立酮等）后可减轻或消失。三、胸痛的诊断流程呼吸困难指患者感到空气不足、呼吸费力，客观表现呼吸活动用力（重者辅助呼吸肌也参与活动，甚至出现紫绀）并有呼吸频率、深度与节律的异常。7【病因】1.呼吸系统疾病肺源性呼吸困难吸气性呼吸困难混合性呼吸困难呼气性呼吸困难2.循环系统疾病3.中毒4.血液病5.神经精神因素1）肺源性呼吸困难吸气性呼吸困难混合性呼吸困难呼气性呼吸困难2）心源性呼吸困难临床上常见呼吸困难有端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难。8经典例题下列描述不正确的是（）A.白色泡沫粘液痰多见于支气管炎和支气管哮喘B.黄色脓样痰为化脓性感染所致C.铁锈色痰是肺吸虫病的典型表现之一D.大量脓性泡沫痰是肺脓肿和支气管扩张的典型特点E.尘肺痰呈灰黑色【正确答案】C下列哪项表现对于肺炎球菌肺炎最有诊断价值（）A.咳嗽、气促B.突起寒战、高热、全身不适C.咳嗽、咳铁锈色痰D.一侧胸痛向肩部放射E.一侧胸痛、叩诊浊音【正确答案】C肺炎球菌肺炎与其他肺炎鉴别，下列哪项是最主要的（）A.肺部实变征B.血液免疫学检查C.稽留热D.咳嗽、咳吐铁锈色痰E.起病急促、寒战、高热【正确答案】D水肿人体组织间歇有过多的液体积聚使组织肿胀。不包括内脏器官的水肿，如脑水肿、肺水肿等。一、病因：主要是右心衰。二、机制：钠水潴留、静脉瘀血、毛细血管滤过压升高、组织液回吸收减少。三、特点：①首先出现于身体下垂部位②颜面部一般不肿9③水肿为对称性、凹陷性④通常有颈静脉怒张、肝肿大、胸水、静脉压升高表1心源性水肿与肾源性水肿的鉴别疾病特点心源性肾源性起病逐步形成发生较快，迅速出现全身肿部位由下肢而全身由眼睑或下肢而全身性质可凹性，坚实难移动可凹性，较软，易移动原发病特点呼吸困难（经左心衰竭或肺疾病而右心衰水肿心脏病与心衰史及体征）：心脏大，静脉压高，肝大，颈静脉怒张肾病史及蛋白尿、血尿肾衰史及贫血，肾功能异常与肾缩小表2肾病性水肿与肾炎性水肿的鉴别疾病特点肾病性肾炎性特点：起病较缓急性者急骤起病，慢性者不定；急性始自眼睑等部位从下肢而全身或“同时”稀疏组织及全身，慢性则下垂部位多见并发症易合并静脉血栓可有急性肺水肿血容量正常或低血容量多见正常或高血容量机制低白蛋白血症为主因GFR下降或低白蛋白血症肾病特点：尿常规大量蛋白尿（＞3.5g/d）血尿明显常见病因肾病综合征，原发或继发急性，急进性，慢性肾炎或肾衰恶心呕吐一、常见病因（1）中枢性呕吐1.颅压增高2.化学感受器触发区受刺激3.脑血管运动障碍如头偏痛可发生严重的恶心、呕吐。4.第Ⅷ颅神经疾病临床常见者如梅尼埃病（Ménière）、5.神经性呕吐10（2）反射性呕吐1.腹部器官疾病1）胃及十二指肠疾病2）肠道疾病等2.胸部器官疾病3.头部器官疾病腹痛腹痛（abdominalpain）多数由腹部脏器疾病引起，但腹腔外疾病及全身系统性疾病也可导致腹痛。腹痛不仅是临床常见的症状，也是病人就诊的重要原因。临床上一般按起病缓急、病程长短把腹痛分为急性与慢性腹痛。一、常见病因1.急性腹痛（1）腹部空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、肠套叠等。（2）腹腔脏器急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎等。（3）腹膜炎症：多由胃肠穿孔所致，少部分为自发性腹膜炎。（4）腹腔脏器破裂或扭转：如肝、脾破裂、卵巢扭转等。（5）腹壁疾病：如腹壁皮肤带状疱疹、腹壁挫伤及脓肿。（6）腹腔内血管病变：如夹层腹主动脉瘤、缺血性肠病和门静脉血栓形成。（7）胸腔疾病：如心绞痛、心肌梗死肺梗死、胸膜炎、胸椎结核。（8）全身性疾病：如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、腹型过敏性紫癜等。2.慢性腹痛（1）消化性溃疡（2）消化道运动障碍（3）腹腔脏器的慢性炎症：如反流性食管炎、慢性胃炎、结核性腹膜炎等（4）腹腔肿瘤的压迫及浸润：以恶性肿瘤居多（5）腹腔脏器包膜的牵张：如肝淤血、肝脓肿、肝癌等（6）腹腔脏器的扭转或梗阻（7）中毒与代谢障碍：如铅中毒、尿毒症等11二、腹痛的诊断流程腹泻、呕血、便血、黄疸、腹水、肝大、淋巴结肿大、紫癜、脾大、尿量异常腹泻概述腹泻指排便次数增多（＞3次／日）或粪便量增加（＞200g／d），粪质稀薄（含水量＞85%）。腹泻超过3周，即为慢性腹泻。常见病因急性腹泻：主要是由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染所引起的肠炎、痢疾、霍乱、小儿腹泻病等。2）慢性腹泻：①消化系统疾病：肠道感染（如慢性细菌性痢疾）；肠道非感染性疾病（如溃疡性结肠炎和克罗恩病）；肠道肿瘤（如结肠癌）等；②全身性疾病：内分泌及代谢障碍疾病（如甲状腺功能亢进）；③肠功能紊乱：如肠易激综合征。临床表现1.炎症性肠病慢性腹泻，多数每天排便数次，可为稀便。2.肠易激综合征大便多呈稀水状或稀糊状，带有不同程度的黏液，无脓血。排便次数不定，一般每日2～4次，多至6～7次。腹泻不在睡眠状态中出现，所以不干扰睡眠。部分患者腹泻与便秘间歇交替12出现，有时以腹泻为主，有时以便秘为主。3.直肠癌直肠刺激症状便意频繁，排便习惯改变；便前肛门有下坠感、里急后重、排便不尽感，晚期有下腹痛。4.甲状腺功能亢进症青年女性最多见，症状累及多个系统。5.细菌性痢疾为急性起病，高热常见，腹痛、腹泻较明显，每日排便10次以上，粪便呈黏液脓血样，每次量很少，只有脓血而无粪质，血液呈鲜红色，常伴里急后重，左下腹压痛或脐周压痛。粪便镜检可见大量脓细胞，培养有痢疾杆菌生长。6.肠炎（腹泻病）肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少，未被充分吸收所致的腹泻为动力性腹泻。呕血、便血呕血（hematemesis）是指血液经口腔呕出，是急性上消化道出血的常见形式之一。上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）是呕血的常见原因，全身性疾病也可导致呕血。呕血的同时可因部分血液经肠道排出体外，形成黑便。常见病因及出血部位1.上消化道疾病（1）食管疾病（2）胃及十二指肠疾病（3）门脉高压：可引起食管胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血。2.上消化道邻近器官或组织疾病如肝癌、肝动脉瘤或肝脓肿破裂出血等。3.全身性疾病呕血常见的病因依次为消化性溃疡，食管或胃底静脉曲张破裂，急性胃黏膜病变。当病因未明时