内科学炎症性肠病(临床医学)

炎症性肠病(Inflammatoryboweldisease,IBD)问题：（1）这是什么疾病？（2）如何诊断？（3）如何治疗？概述克罗恩病（CD）未定型结肠炎炎症性肠病（IBD）是一类多种病因引起的、异常免疫介导的肠道慢性及复发性炎症，有终生复发倾向。溃疡性结肠炎(UC)炎症性肠病（IBD）该病特点（1）发病率越来越高（2）青壮年多发（3）病因不明（4）诊断不易：需排他诊断（5）治疗较难：可能终身治疗病因和发病机理病理辅助检查诊断鉴别诊断治疗预后发病情况炎症性肠病临床表现UCCD发病情况青壮年儿童老年男女病因和发病机理：？感染因素遗传因素免疫因素炎症性肠病环境因素环境因素（饮食、吸烟、生活方式等）发达国家发病率持续增高我国发病率较往年明显增多（现为常见病）快餐食品增加CD、UC的发病率，另过敏食物可能加重肠道反应大量研究资料表明，其发病可能与遗传因素有关：单卵双胎高于双卵双胎.一级亲属发病率高，其配偶发病率不高.白种人发病高于黑种人。多数学者认为IBD病符合多基因病的遗传规律，是由许多对等位基因共同作用的结果，在一定的环境因素作用下由于遗传易感性而发病。遗传因素与某些感染性肠病有临床症状相似之处（症状、病理）。长期探索及可疑病原中，多种渠道检测无阳性结果发现。结核感染：CD组织采用PCR检查发现结核分支杆菌DNA，CD呈慢性肉芽肿性炎症，与分支杆菌肉芽肿类似。病毒、衣原体感染：均未能作出实验动物模型（重复性差），多数学者认为细菌感染可能为其促发因素。感染因素p-ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）UC↑CCA-IgG（结肠炎结合抗体）UC↑T淋巴细胞Th1参与细胞介导的免疫反应CD↑↑Th2产生体液免疫反应UC↑↑免疫因子、介质:调节性细胞因子IL-2免疫抑制性细胞因子IL-10促炎症细胞因子等IL-6参与炎症损伤修复物质：反应性氧化产物（RCMS）一氧化氮（NO)免疫因素IBD的发病机制作用肠道菌丛参与环境因素遗传易感者肠道免疫和启动非免疫系统免疫反应和炎症临床症状溃疡性结肠炎(UC)三、病理病变部位：多位于:直肠乙状结肠亦可累及:全结肠回肠末端。呈连续性弥漫性分布，病变主要限于黏膜与黏膜下层。病理表现早期黏膜弥漫性充血水肿、糜烂、出血、隐窝脓肿、溃疡，中晚期出现炎性息肉、肠壁僵硬缩短、结肠袋消失、肠腔狭窄等，少数癌变。溃疡炎性息肉临床表现起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病。病程呈慢性经过，发作期与缓解期交替，少数持续并逐渐加重。诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染等。临床表现与病变范围、病型及病期有关。1、消化系统表现（1）腹泻：多见。偶尔反有便秘。（2）粘液脓血便：病变限于直肠者，鲜血附于粪便表面。病变达直肠以上者，血混于粪便之中。（3）腹痛：程度：多为轻度→中度。并发中毒性巨结肠者，可持续剧痛。部位：多为左下腹或下腹，少数全腹痛。特点：隐痛或阵痛，疼痛→便意→便后缓解（4）其他症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等2、全身表现发热消瘦贫血低蛋白血症水电解质紊乱等3、肠外表现（1）外周关节炎（2）结节性红斑（3）坏疽性脓皮病（4）巩膜外层炎、前葡萄膜炎（5）复发性口腔溃疡以上在病情控制后可缓解或恢复6、骶髂关节炎7、强直性脊柱炎8、原发性硬化性胆管炎9、淀粉样变性10、急性发热性嗜中性皮肤病以上可与UC并存，但与UC病情变化无关。4、并发症（1）中毒性巨结肠病情急剧恶化，毒血症明显，鼓肠、腹部明显压痛，肠鸣音减弱或消失。腹平片示结肠扩大、结肠袋消失。预后差，易肠穿孔。患者女，53岁，有溃疡性结肠炎史3年，近期出现剧烈腹痛、血性腹泻。体查腹部膨隆，轻度触痛，肠鸣音减弱。腹部Ｘ线平片示巨结肠：横结肠明显扩张，左侧结肠缩短和结肠袋消失。（2）直、结肠癌变（3）其他并发症：肠出血肠穿孔肠梗阻等（五）辅助检查1、血液检查Hb↓WBC↑ESR↑C反应蛋白↑血清白蛋白↓电解质失衡凝血酶原时间延长2、粪便检查（1）常规检查可见红细胞脓细胞巨噬细胞等（2）病原学检查目的：排除感染性肠炎要求：反复多次（至少连续3次）内容：1）细菌培养①常规致病菌培养：如痢疾杆菌、沙门氏菌等②视情况特殊细菌培养：如难辨梭状牙胞杆菌、真菌等阿米巴滋养体血吸虫及卵2）显微镜检查①找溶组织阿米巴滋养体、包囊（新鲜粪便、保温）②血吸虫检查直肠乙状结肠降结肠横结肠升结肠回盲瓣3、结肠镜检查：正常结肠（1）黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆，易出血，可附有脓性分泌物。结肠镜检查：最重要、最常用（2）黏膜多发性浅溃疡，伴弥漫性充血水肿、糜烂。直肠乙状结肠（3）假息肉（炎性息肉）、桥状黏膜、结肠袋变钝或消失。呈炎症性反应，常可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少和潘氏细胞化生。4、黏膜活检：5、其它影像学检查结肠镜检查遇到肠腔狭窄无法通过时，可用钡灌肠检查、CT或MRI检查。钡灌肠检查（１）多发性浅龛影或小的充盈缺损6、自身抗体检查外周型抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA）抗酿酒酵母抗体（ASCA）（２）黏膜粗乱和／或有细颗粒改变（3）结肠袋消失、肠壁变硬、肠管缩短，可呈铅管状。注：重型或暴发型病例不宜作钡灌肠检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。（六）诊断1、诊断依据（1）临床表现具有持续或反复发作的腹泻、黏液血便、腹痛，伴有（或不伴）不同程度的全身症状。病程多在4-6周以上。可有皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆等肠外表现。（2）结肠镜检查表现1）黏膜粗糙呈细颗粒状，血管网模糊，质脆，易出血，可附有脓性分泌物。2）多发性浅溃疡，伴弥漫性充血水肿、糜烂。3）假息肉（炎性息肉），结肠袋变钝或消失。（3）黏膜活检呈炎症性反应，常可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少。（4）钡灌肠检查表现1）黏膜粗乱和／或有细颗粒改变2）多发性浅龛影或小的充盈缺损3）肠管缩短，结肠袋消失，可呈铅管状。（5）手术切除或病理解剖见肉眼或组织学的溃疡性结肠炎特点。2、诊断标准（2012年广州共识）在排除急性细菌性结肠炎、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎和结肠Crohn病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎的基础上，按以下要点诊断：（1）具有上述典型临床表现者：临床疑诊，进一步检查（2）同时具备上述结肠镜和/或放射影像特征：临床拟诊（3）如再加上上述黏膜活检和/或手术切除标本病理学特征：临床确诊。（4）新发病例临床表现、结肠镜及活检改变不典型者，暂不确诊UC，应予随访。3、疾病评估（1）临床类型1）初发型首次发作。2）慢性复发型最多见，发作与缓解交替。3）慢性持续型症状持续，间有加重。4）急性型少见，急性起病，病情严重。（2）病情严重程度分型腹泻便血发热脉搏贫血血沉（次/日）（次/分）(mm/h)轻型4轻或无无正常轻或无正常中型介于轻型与重型之间重型6明显T37.5℃90Hb100g/L30（3）病变范围（蒙特利尔分类）E1直肠E2左半结肠E3广泛结肠（4）疾病分期（1）活动期（2）缓解期（5）肠外表现和并发症（七）鉴别诊断1、急性细菌性结肠炎各种细菌感染，如痢疾杆菌、沙门菌等急性发作时发热、腹痛粪便培养有致病菌抗菌素治疗有效，通常4周内痊愈。2、阿米巴肠炎粪便找到阿米巴滋养体或包囊抗阿米巴治疗有效3、血吸虫病有疫水接触史粪便或黏膜活检可见血吸虫卵4、Crohn病Crohn病（回肠末端）5、大肠癌6、肠结核7、缺血性结肠炎8、放射性结肠炎9、肠易激综合征（IBS）（八）治疗1、一般治疗（1）休息（2）饮食：流质或少渣饮食，严重者禁食。（3）纠正水电解质失衡、贫血、低蛋白血症等（4）重症有继发感染者，应抗菌治疗（广谱，静脉给药）。（5）对症治疗：止泻、止痛，但应注意抗胆碱药或止泻药有诱发中毒性巨结肠之危险。2、药物治疗（控制炎症反应）（1）氨基水杨酸制剂1）柳氮磺吡啶（SASP）：常用适用于轻、中型或重型经糖皮质激素治疗缓解后。用法：4g/d，分4次口服病情缓解后：以往推荐2g/d，维持1～2年近年国外证明3～4g/d较优，维持至少4年2）新型5-ASA制剂：美沙拉嗪、奥沙拉嗪等疗效与SASP相仿副作用减少，但价贵适用于对SASP不耐受者用法：3.0～4.0/d，分4次口服病情缓解，1～2g/d，维持治疗3）5-ASA灌肠剂：（2）糖皮质激素：对急性发作期疗效较好适用于对SASP疗效不佳者特别是重型及暴发型患者病情缓解后逐渐减量至停用泼尼松40～60mg/d，分次口服病情缓解后，逐渐减量停用（3）免疫抑制剂：硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素等可试用于对激素疗效不佳或对激素依赖的慢性持续型病例。3、手术治疗全结肠切除加回肠肛门小袋吻合术紧急手术指征：大出血肠穿孔中毒性巨结肠内科治疗无效者择期手术指征：结肠癌变慢性持续型病例内科治疗无效或药物不耐受（九）预后大部分患者：反复发作少部分患者：1次发作后停止，或持续发作慢性持续活动，或反复发作频繁者：预后较差。四、克罗恩病(CD)（一）定义：是一种慢性炎性肉芽肿性疾病，多见于回肠末段及邻近结肠，但从口腔→肛门各段均可受累，呈节段性分布。（二）病理特点（1）病变呈节段性分布（2）纵行溃疡、裂隙溃疡、鹅卵石样改变非干酪性肉芽肿（3）病变肠壁全层、肠壁增厚变硬、肠腔狭窄、肠梗阻、瘘管。（三）临床表现1、消化系统表现（1）腹痛：最常见，多位于右下腹或脐周。（2）腹泻：多为糊状，一般无脓血和黏液。（3）腹部包块（4）瘘管形成（5）肛周病变：肛周脓肿、肛瘘、肛裂2、全身表现3、肠外表现4、并发症（1）肠梗阻（2）腹腔内脓肿（3）穿孔、出血（4）癌变（四）辅助检查1、实验室检查2、影像学检查腹部超声CT、MRICTE、MRE3、肠镜检查结肠镜胃镜小肠镜胶囊内镜（五）诊断1、诊断要点（1）非连续性或节段性病变（2）鹅卵石样黏膜或纵行溃疡（3）肠壁全层炎性改变（4）非干酪性肉芽肿（5）裂沟、瘘管（6）肛门病变（六）鉴别诊断1、肠结核2、小肠恶性淋巴瘤3、溃疡性结肠炎4、急性阑尾炎5、血吸虫病等项目结肠Crohn病溃疡性结肠炎症状有腹泻，脓血便少见脓血便多见病变分布呈节段性病变连续直肠受累少见绝大多数受累末段回肠受累多见少见肠腔狭窄多见、偏心性少见、中心性瘘管形成多见罕见内镜表现纵行或匍行溃疡伴周围黏膜正常或鹅卵石样改变溃疡浅，黏膜弥漫性充血、水肿，颗粒状、脆性增加病理改变节段性全壁炎，有裂隙状溃疡，非干酪性肉芽肿病变主要在黏膜层，有浅溃疡、隐窝脓肿，杯状细胞减少溃疡性结肠炎与结肠Crohn病的鉴别（八）治疗1、控制炎症反应（1）活动期1）5-ASA：美沙拉嗪2）糖皮质激素：3）免疫抑制剂4）抗菌药物：甲硝唑、环丙沙星5）生物制剂：英夫利昔单抗（2）缓解期5-ASA免疫抑制剂英夫利昔单抗2、对症治疗3、患者教育3、手术治疗指征：完全性肠梗阻瘘管腹腔内脓肿急性穿孔大出血内科治疗无效（八）预后多数患者：反复发作少数患者：治疗好转或自行缓解思考题1、溃疡性结肠炎和克罗恩病有哪些异同点？2、如何诊断溃疡性结肠炎和克罗恩病？3、溃疡性结肠炎和克罗恩病应与哪些疾病相鉴别？4、病例分析病例分析杨某，男性，30岁，反复左下腹痛、腹泻5月，大便一般每天6-10次，有时多达20-30次，伴脓血便，间有低热，食欲下降。既往有反复口腔溃疡史1年。体查：T37.6℃P94次/分R18次/分Bp120/80mmHg，消瘦，神清，精神差，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清晰。心界不大，病例分析心率94次/分，节律齐，未闻及杂音，腹软，左下腹压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肠鸣音8次/分，移动性浊音阴性。血常规：Hb80g/L，WBC9.0×109/L，N68%L32%。大便常规：粘液血便，红细胞+++/高倍视野、脓细胞+/高倍视野。问题：（1）本病最可能的诊断是什么？（2）如何进一步检查明确诊断？（3）如何治疗？