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第二节心脏临时起搏术人工心脏起搏（artificialcardiacpacing）是通过人工心脏起搏器发放一定频率的脉冲电流，经过导线和电极刺激心房或心室的某一局部心肌，形成一个人造的异位兴奋灶，代替心脏的起搏点带动心脏搏动的治疗和诊断方法。心脏起搏分为临时性和永久性两种，本节主要介绍临时人工心脏起搏。【适应症】⑴各种原因引起的房室传导阻滞或病窦综合征导致阿-斯综合症发作者。⑵急性心肌梗死，急性心肌炎，药物中毒，电解质紊乱等疾病时出现的缓慢心律失常。⑶各种原因引起的Q-T间期延长并发尖端扭转性室性心动过速。⑷药物治疗无效的折返性快速性心律失常的超速抑制。⑸心脏直视手术或心脏外伤引起的房室传导阻滞。⑹心脏起搏传导系统功能不全的患者施行大手术，心血管造影检查或心率转复治疗以及安置或更换永久起搏器之前，可先作临时起搏以保证安全。⑺某些临床诊断及电生理检查的辅助手段。如判断预激综合征类型、窦房结功能、折返性心律失常以及抗心律失常药物效果。【起搏系统】1.临时心脏起搏器有两种类型，最常用的是单腔心房或心室起搏器，可以调节输出电流，起搏频率以及感知灵敏度等参数。此外双腔房室顺序起搏器主要用于心脏手术后预计有低血压、休克或充血性心力衰竭的患者，以维持正常的心脏功能。2.起搏电极为连接起搏器和心脏组织的部分，按照起搏电极置于心脏壁的位置不同，可分为心内膜，心肌和心外膜起搏电极。临床上常见的是心内膜起搏电极，心外膜起搏电极主要用于心脏手术时或术后作为临时的治疗措施。目前经静脉临时起搏电极用的都是双极电极漂浮导管，正负电极均装在同一导管上，远端为负极，近端为正极，两极间有一气囊。【操作步骤】临时心脏起搏根据应用病情的急缓可分为紧急临时起搏和择期临时起搏。1.紧急临时性起搏要求在短时间内恢复正常的心率，以保证重要脏器的供血。常用于心脏骤停，严重心动过缓或心动过速导致血流动力学障碍者。电极放置时间不宜过长，一般1～2周。紧急临时起搏有经静脉安置心内膜电极，经胸壁穿刺安置紧急起搏电极，开胸直接安置心肌电极，经食管左心房起搏以及紧急体表胸壁起搏等方法。经胸壁起搏所需电能很高，使皮肤或肌肉抽搐产生难以耐受的疼痛，且起搏效果差，此法目前已很少应用。目前临床上常用的为经静脉心内膜起搏，其具体操作方法如下：⑴常选择右侧颈内静脉或锁骨下静脉为穿刺点，局麻下将穿刺针刺入静脉，见回血通畅后将导引钢丝送入血管腔，拔除穿刺针。⑵经导引钢丝送入扩张管和静脉鞘管，拔除导引钢丝和扩张管后，经鞘管内送入带有气囊的起搏导管。⑶当导管进入15～20cm或右心房后，心电图可见P波宽大，倒置或双向，QRS波小儿错综。向气囊内注入1ml空气，电极导管可顺血流方向通过三尖瓣进入右心室。当电极未与心室壁接触时，可见小而直立的P波以及大而深的QS波。当电极导管与心室壁接触时，可见ST段明显升高，此时将气囊放气，使起搏电极的两级同时与心室壁接触。根据起搏时体表心电图QRS波形的方向调整电极的位置直至出现稳定的起搏图形。⑷设置起搏频率及输出电流。若每次起搏信号都可见一次QRS波，说明起搏成功。2.择期临时起搏主要以预防为目的，应用于预防性或保护性起搏的患者。多采用经静脉双极心内膜起搏法，通常选用股静脉或锁骨下静脉穿刺送入起搏导线。【临时起搏的并发症】1.心律失常安置心内膜电极时，当电极进入右心室后，往往因机械性刺激引起室性心律失常，一旦电极固定或撤离右室即可消失，必要时可考虑药物治疗或电复律。2.感染多为局部感染，全身感染少见，主要是穿刺局部护理不当或电极导管放置时间过长引起。一旦发生感染应尽快拔除导管，并使用抗菌药物治疗。临时起搏导管放置时间最好不超过1周。3.心脏穿孔该并发症发生率不高，其发生主要是由于导管质地较硬，若患者心脏扩大，心室壁变薄，在放置过程中可能会发生右心室游离壁穿孔。4.导管移位是术后的常见并发症，可导致间歇起搏，起搏完全失效及感知功能障碍。发生后需重新调整电极位置。5.导管断裂临时起搏导管质地较硬，弹性差，如放置过长时间或体位活动，可能发生导管的不完全断裂，需要重新更换导管。6.膈肌刺激常因心室扩大，室壁肌较薄，导管插入过深，靠近膈神经所致，可引起顽固性呃逆。将导管撤出少许，症状即可消失。7.穿刺并发症常见的有气胸，血胸，空气栓塞，皮下血肿，静脉血栓等，此类并发症的发生直接与穿刺者的经验有关。