内科护理学呼吸系统结核.

结核结核•结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病•肺结核（Pulmonarytuberculosis）最常见•基本病理：渗出，干酪样坏死，结核结节•传染源：排菌患者•传播途径：呼吸道为主•易感人群：普遍易感结核结核结核•流行病学–世界头号传染病–我国现结核病患者居全球第2位–高患病率、高感染率、高死亡率、高耐药率–农村疫情重，青壮年患病、死亡比例高–大部分病人未发现结核结核结核•病因及发病机制•临床表现•实验室及其他检查•诊断治疗要点•护理诊断、措施及依据•健康指导–结核杆菌–肺结核的传播–结核杆菌感染和肺结核的发生、发展–结核的基本病理改变结核结核•抗酸杆菌，专性需氧•人、牛、鸟、鼠和冷血动物型五个类型•特点对外界抵抗力较强•菌体结构复杂–类脂质：与致病力有关，并保护菌体–蛋白质：变态反应的变应原–糖类：与菌体的免疫反应有关•耐药性（天然耐药和继发耐药）结核•抗酸杆菌，专性需氧•人、牛、鸟、鼠和冷血动物型五个类型•特点对外界抵抗力较强•菌体结构复杂•耐药性（天然耐药和继发耐药）•结核菌生长速度慢――――――――――――――――――→快A、不断繁殖B、细胞内菌C、偶然繁殖D、休眠菌结核结核•病因及发病机制–结核杆菌–肺结核的传播–结核杆菌感染和肺结核的发生、发展–结核的基本病理改变结核–传染源：痰中带菌的病人–传播途径•呼吸道为主•消化道•泌尿生殖系统•皮肤•淋巴、血行播散–易感人群结核•病因及发病机制–结核杆菌–肺结核的传播–结核杆菌感染和肺结核的发生、发展–结核的基本病理改变结核•人体免疫力：细胞免疫为主–非特异性免疫力：对任何病均有，较弱–特异性免疫力：具有特异性，较强•变态反应：Ⅳ型（迟发型）4～8w–感染：受过感染而不发病，健康–患病：有明确组织病变释放多种水解酶T.B.入侵巨噬细胞TC趋化因子巨噬细胞激活因子巨噬细胞移动抑制因子吞噬结核结节病变局限再次入侵淋巴素炎症因子病变扩散结核•人体免疫力•变态反应•初感染与再感染–科赫（koch）现象：机体对结核菌再感染与初感染所表现出不同反应的现象红肿、溃疡、坏死→愈合T.B.局部红肿溃疡、经久不愈死亡结核•病因及发病机制–结核杆菌–肺结核的传播–结核杆菌感染和肺结核的发生、发展–结核的基本病理改变结核•渗出–TB炎症早期或病灶恶化–病变组织内菌量多，变态反应强•增殖–结核结节–菌量较少，细胞免疫占优势–结节中无菌•变质–干酪样坏死–机体抵抗力↓，菌量过多，变态反应强烈–含菌很多结核•病因及发病机制•临床表现–结核毒血症状：午后低热、乏力、盗汗、消瘦–呼吸系统症状：咳嗽、咯痰、咯血–体征：–并发症：–特殊类型：•变态反应综合症•无反应结核结核•病因及发病机制•临床表现•实验室及其他检查–结核杆菌检查–影像学检查–结核菌素试验–BloodRT–ESR–纤支镜–浅表淋巴结活检•确诊TB最特异性方法•找到TB菌是“金标准”•痰菌阳性称开放性肺结核，具传染性•方法：–找结核杆菌：涂片、集菌、培养–聚合酶链反应（PCR）结核•病因及发病机制•临床表现•实验室及其他检查–结核杆菌检查–影像学检查–结核菌素试验–BloodRT–ESR–纤支镜–浅表淋巴结活检结核•分型的主要依据–I型：原发型肺结核–Ⅱ型：血行播散型肺结核–Ⅲ型：继发型肺结核----成人最常见的类型–Ⅳ型：结核性胸膜炎–Ⅴ型：肺外结核结核•是小儿肺TB的主要类型•原发综合征：肺部原发灶，淋巴管炎及肺门淋巴结炎•X线可见肺部原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大构成哑铃状结核•分型的主要依据–I型：原发型肺结核–Ⅱ型：血行播散型肺结核–Ⅲ型：继发型肺结核----成人最常见的类型–Ⅳ型：结核性胸膜炎–Ⅴ型：肺外结核结核•急性：一次大量菌，免疫力低下大小、密度、分布均匀，边界清晰•慢性：少量菌分批，免疫力较高新旧不一、密度不均、大小不等、分布不均•亚急性结核结核结核•分型的主要依据–I型：原发型肺结核–Ⅱ型：血行播散型肺结核–Ⅲ型：继发型肺结核----成人最常见的类型–Ⅳ型：结核性胸膜炎–Ⅴ型：肺外结核结核•浸润性肺TB：锁骨上下，片状、云絮状，边缘模糊•干酪性（结核性）肺炎：密度较高，浓密不一•结核球（瘤）：病灶孤立、境界分明，直径2～5cm多为一个，有时多个，多位于肺上叶•慢纤空：多种性质，星星、月亮、垂柳•毁损肺结核结核结核结核结核•病因及发病机制•临床表现•实验室及其他检查–结核杆菌检查–影像学检查–结核菌素试验–BloodRT–ESR–纤支镜–浅表淋巴结活检结核•目的：测定人体是否受过感染的一种方法•方法：可用1∶2000（5U）或1∶10000（1U）的PPD稀释液0.1ml（5IU）在左前臂屈侧作皮内注射，经48-96h（通常72h）测皮肤硬结直径：–5mm阴性反应（-）–5-9mm弱阳性（+）–10-19mm阳性（++）–20mm或局部水泡与坏死者强阳性（+++）结核•意义：–阳性仅表示受过感染或接种过卡介苗–阴性•没感染•结核菌感染尚未到4-8周，变态反应未完全建立•应用糖皮质激素等免疫抑制剂者•严重营养不良和年老体弱者可暂时阴性•严重结核病和危重病人•麻疹、百日咳等各种急性感染•淋巴C、免疫S缺陷（如白血病、艾滋病等）•5％活动性结核病人也可阴性•操作失误结核•病因及发病机制•临床表现•实验室及其他检查–结核杆菌检查–影像学检查–结核菌素试验–BloodRT一般无异常–ESR↑：无特异性，无诊断价值–纤支镜有助发现支内膜TB，解除阻塞及活检等–浅表淋巴结活检，有助于鉴别诊断结核•病因及发病机制•临床表现•实验室及其他检查•诊断是否肺结核有无活动性分型上下（－）举例：浸润型肺TB涂（+）进展期，初治结核•病因及发病机制•临床表现•实验室及其他检查•诊断•治疗–化疗–对症支持治疗–手术结核•对控制结核起决定性作用•是现代结核最主要的基础治疗•是控制传染的唯一有效措施•凡是活动性肺TB均需进行抗痨治疗•化疗目标：预防耐药性产生，早期杀菌，最终灭菌–原则：早期、联用、适量、规律、全程用药–常用抗结核药物–化疗方案结核药名缩写主要副作用异烟肼H，INH周围神经炎，偶见肝功能损害利福平R，RFP肝功能损害，过敏反应吡嗪酰胺Z，PZA胃肠道不适，肝功能损害高尿酸血症链霉素S，SM听力障碍，眩晕，肾功能损害乙胺丁醇E，EMB视神经炎对氨基水杨酸P，PAS肝功能损害，胃肠道不适常见副作用多与用药方案、剂量、用法、疗程有关发生严重反应应立即停药有过敏史、肝、肾病史、老年人、孕妇、儿童应慎用杀菌剂半杀菌剂抑菌剂结核•对控制结核起决定性作用•是现代结核最主要的基础治疗•是控制传染的唯一有效措施•凡是活动性肺TB均需进行抗痨治疗•化疗目标：预防耐药性产生，早期杀菌，最终灭菌–原则：早期、联用、适量、规律、全程用药–常用抗结核药物–化疗方案结核•化疗方法：–两阶段疗法：提高疗效，减少副作用•强化阶段（1-3月）杀菌药2+抑菌药1•巩固阶段（12-18月）杀菌药1+抑菌药1–间歇疗法：每周2-3次，顿服、短程、超短程等•化疗方案：高效，安全，简便–初治涂（＋）：2S（E）HRZ/4HR2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3–初治涂（－）：2HRZ/4HR2H3R3Z3/4H3R3；–复治涂（＋）：2SEHRZ/6HRE结核•病因及发病机制•临床表现•实验室及其他检查•诊断•治疗–化疗–对症支持治疗–手术