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第六节急性胰腺炎一、概述1.概念：是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后急性胰腺炎引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的化学性炎症反应。2.临床特点：急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血尿胰酶增高3.流行病表现：多见于青壮年，女性多见。4.分型：轻症急性胰腺炎又称水肿型，预后良好。重症急性胰腺炎又称出血坏死型，病死率高。十二指肠壶腹梗阻奥迪括约肌功能障碍胰腺内压力增高十二指肠内压力增高机制：胆汁/肠激酶/组织液流入胰腺→胰腺消化酶激活→胰腺自身消化→胰腺细胞和间质水肿、出血、坏死、胰酶渗入组织、血液二、病因国内以胆道疾病常见，国外以大量饮酒为主1.胆道疾病：胆石症多见2.胰管梗阻3.大量饮酒和暴饮暴食4.十二指肠乳头临近部位病变5.手术和外伤胆石、感染、蛔虫Oddi括约肌水肿、痉挛十二指肠壶腹部出口梗阻胆汁逆流入胰管胰管黏膜完整性受损急性胰腺炎消化酶1.胆道疾病胰管结石、狭窄、肿瘤或蛔虫钻入胰管等胰管阻塞，胰管内压过高胰管小分支和胰腺腺泡破裂胰液外溢到间质急性胰腺炎胰管阻塞大量饮酒和暴饮暴食均可致胰液分泌增加，并刺激Oddi括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，使胰管内压增高，胰液排出受阻，引起急性胰腺炎。慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，致胰液排泄障碍。酗酒和暴饮暴食胆结石胆石嵌顿胆道蛔虫病理改变急性水肿型：可见胰腺肿大、间质水肿、充血和炎性细胞浸润等改变。急性坏死型：可见明显出血，胰实质有较大范围的脂肪坏死，坏死灶周围有炎性细胞浸润，病程稍长者可并发脓肿、假性囊肿。三、临床表现(一)症状1．腹痛：主要表现和首发症状。1）诱因：在饱餐或饮酒后，进食后可加剧2）性质：突然，持续性钝痛、钻痛、刀割痛或绞痛，一般胃肠解痉药无效。3）部位：中上腹，亦可偏左或偏右者，可向腰背部呈带状放射，抱膝位减轻疼痛4）时间：轻者3日—5日可缓解。2.恶心呕吐、腹胀：发作频繁，吐后疼痛不缓解3.发热：多中等发热，持续3~5日。4.低血压或休克：常见于重症急性胰腺炎。突然烦躁不安，皮肤苍白，四肢湿冷，脉搏快细，血压下降坏死物→激活血管活性物质→血管扩张5.水电解质及酸碱平衡失调：血钾、血镁、血钙的降低(二)体征——重症急性胰腺炎：①压痛和反跳痛：出现急性腹膜炎体征，腹肌紧张，全腹显著②肠鸣音减弱或消失：可出现移动性浊音，腹水多呈血性。③皮肤瘀斑：少数病人由于胰酶或坏死组织液沿腹膜后间隙渗到腹壁下，致两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色，称Grey-Turner征，或出现脐周围皮肤青紫，称Cullen征。④胰头炎性水肿压迫胆总管时，可出现黄疸。⑤低血钙时有手足抽搐，提示预后不良。(三)并发症：局部：胰腺脓肿、假性囊肿；全身：心力衰竭与心力失常、消化道出血、败血症等四、实验室及其他检查1、白细胞计数：2、淀粉酶测定：1）血淀粉酶6-12h开始升高，持续3-5天；超出正常3-5倍可诊断（胆石症、肠梗阻等急腹症可升高不超过2倍）2）尿淀粉酶12-14h开始升高，持续1-2周，受尿量影响；淀粉酶的高低与病情不成正比四、实验室及其他检查3、血清脂肪酶：24~72h升高，持续7~10天，对就诊晚的有诊断意义。4.c反应蛋白5.影像学检查1）X线腹部平片2）胰腺ＣＴ检查3）腹部B超6.生化检查：血糖升高较常见，空腹血糖持续高于10mmol/L反映胰腺坏死。血钙降低，若低于1.5mmol/L则预后不良。六、治疗要点原则：减轻腹痛、减少胰腺分泌、补充血容量，维持电解质平衡，防治并发症方法：减少胰腺外分泌，止痛，抑制胰腺酶的活性，抗感染抗休克，维持电解质平衡。必要时手术。轻症3~5天可治愈，重症需综合治疗。七、护理诊断急性疼痛：腹痛与胰腺及周围组织炎症有关。体温过高与胰腺炎症、坏死或继发感染有关。有体液不足的危险与呕吐、禁食、胃肠减压或出血有关。恐惧与起病急、腹痛剧烈及缺乏疾病的防治知识有关。潜在并发症：急性腹膜炎、休克、急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭等。八、护理措施一般护理病情观察对症护理用药护理心理护理健康指导一般护理1.休息与体位:绝对卧床休息，协助病人取弯腰、屈膝侧卧位。2.饮食：（1）禁食、禁饮、胃肠减压：最基本治疗。:禁食1～3日（2）恢复进食：腹痛和呕吐消失后可恢复饮食，从少量流质到半流质，逐渐过渡到普通饮食。（3)避免暴饮暴食，戒除烟酒。3.药物护理（1）减少胰腺酶的分泌：①禁食及胃肠减压：②直接减少胃酸分泌：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂③间接减少胃酸分泌：抗胆碱药：阿托品④抑制胰液和胰酶分泌：生长抑素：能抑制胰酶分泌、合成，减轻腹痛，减少并发症，松驰oddi括约肌，缩短疗程，并明显降低死亡率（2)解痉止痛：阿托品、654-2、杜冷丁；诊断不明者禁用；禁用吗啡（3）抗生素：疑有感染、出血坏死型；庆大霉素、氨苄青霉素或先锋霉素等。（4）补充血容量、抗休克：禁食者每日补液3000ml以上。（5）纠正酸碱平衡（6）减低胰酶活性:适应于急性胰腺炎早期。抑肽酶、加贝酯（FOY）（7）营养支持：从肠外营养过渡到肠内营养4.病情观察:生命体征、24小时出入量、腹部体征（腹痛程度及范围、腹肌紧张、腹水）、白细胞、血和尿淀粉酶、电解质、血气、胸腹部X线、CT或超声九、健康指导1．向患者讲清本病好发的特点及治疗中注意事宜，给予鼓励安慰以稳定的情绪积极配合治疗。2．注意饮食卫生。3．禁食高脂高蛋白饮食，避免暴饮暴食，以防疾病复发。轻症与重症急性胰腺炎的鉴别要点鉴别要点轻症急性胰腺炎重症急性胰腺炎腹痛常位于中上腹，向腰背部呈带状放射，3～5天后缓解全腹痛恶心、呕吐、腹胀常有，吐后腹痛不减轻剧烈，甚至出现麻痹性肠梗阻发热中等度，持续3～5天持续时间长或逐日升高水、电解质及酸碱平衡紊乱脱水、代谢性碱中毒明显脱水、代谢性酸中毒低血压和休克少见常有，表现为烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状并发症少见有局部（胰腺脓肿或假性囊肿）或全身并发症（器官功能衰竭）体征上腹压痛，无腹肌紧张和反跳痛腹肌强直、腹膜刺激征，Grey-Turner征或Cullen征实验室检查血尿淀粉酶升高血尿淀粉酶升高、正常或突然下降，血钙显著下降至2mmol/L以下，血糖大于11.2mmol/L（无糖尿病史）。腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水CT检查胰腺非特异性增大、增厚，胰周围边缘不规则胰周围区消失；网膜囊和网膜脂肪变性，密度增加；胸腹膜腔积液