内科胸腔镜的临床应用.

内科胸腔镜的临床应用丽水市人民医院赵军飞概述•内窥镜诊断和治疗胸腔疾病已接近100年，我国接近15年•内科胸腔镜技术的关键是“内科”，即由内科医生操作专用的内科胸腔镜设备进行以胸膜病变的诊断为主的内窥镜技术•窥镜高清晰、微细化的设计既可全面的观察，小于1mm直径的肺大泡也可以用高分辨镜头看见，故可以发现自发性气胸是发生在“不正常的肺”。•胸腔镜检查创伤极低，合并症极少，检查的费用低廉，住院仅2~5天。•血胸的止血、脓腔的引流、肺大泡的（激光、电）消融等也可以在内科胸腔镜下操作。内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别内科外科目的诊断治疗设备简单复杂麻醉局麻全麻进入单个三个场所窥镜室手术室费用数百数万医院大、小医院大医院胸腔镜的作用•壁层胸膜的病变•脏层胸膜病变•膈肌胸膜•纵隔胸膜•肺表面1mm病灶•引流管放置•气胸的诊治•血胸的止血、脓腔的引流、肺大泡的（激光、电）消融等设备要求•硬式镜常用。具有操作方便、容易掌握的特点。活检的组织块较大诊断和治疗也可同步进行•软硬结合，它是由可弯曲的前端与硬质的操作杆部组成。与电子镜使用同一光源监视系统。这种胸腔镜正逐渐在临床上得到应用，具有良好的应用前景。检查技术•人工气胸•器械的使用•穿刺点的选择•麻醉•一般操作•引流标准穿刺点•安全三角：该处没有大的肌肉阻挡穿刺。•自发气胸的病人在3－4肋间隙，因为漏气口经常在上叶•胸腔积液的病人选择5、6、7肋间隙，6、7肋间隙尤其适合怀疑患转移性肿瘤和间皮瘤的患者，•在第4或5肋间隙进行穿刺有利于进行肺脏组织活检，因为所有的肺叶均能迅速而且容易地观察到。侧卧位健側卧位，•垫子垫在胸壁下面使上面的脊柱呈弓形，使肋间隙变大。•上肢举高并与身体成一直角，增宽肋间隙。•医生面对病人，助手在病人的背后面，•静脉缓慢滴注盐溶液，为药品提供紧急通路。•身旁要有氧气，手指氧分压监测可使操作者安心。应用指征•胸腔积液•胸膜占位性病变•肺癌的分期•胸腔积液的胸膜固定术•自发性气胸的诊断与治疗•其它极少和谨慎应用：肺活检、脓胸、交感神经瘤的切除，血胸或术后血凝块的清除，心包引流及活检，乳靡胸的治疗等。胸腔镜对胸腔积液的诊断准确率作者年限胸腔镜细胞学常规活检•Loddenkeper198395%62%44%•Loddenkeper197892%35％•Menzies199196%•Boutin199197%•Decamp197394%•Weissgerg198196%•Canto198595%•Boutin198592.5%(21个研究的荟萃分析4301例）•褚云霞199597％•高平200398％胸腔镜对恶性胸腔积液的诊断准确率作者病例数诊断的准确率•Boutin26193%•Canto13794%•Decamp5094%•Loddenkeper20895%•LewisJ2291%•Brandt13392%•Swierenga7995%•LewisR21100%•张敦华13091.5%胸腔镜在结核性胸腔积液的诊断价值作者病例数诊断的准确率•Loddenkeper8496%•Boutin1894%•Bergqvist5998%•Fleishman2588%•Enk4875%•徐树德5194%•张敦华1191%•褚云霞6695％自发性气胸治疗中的应用•胸腔插管后持续漏气72小时。•自发性气胸的首次复发。•高空作业、渔民、司机、潜水员等高复发风险的特殊职业者或偏远地区人员，首次气胸发作。•有对侧气胸病史，首次气胸发作。•首次气胸发作，但患者希望了解潜在肺病及减少复发的危险（相对单纯胸腔置管引流术）。•开胸术风险大、不能耐受的患者诊断与治疗•自发性气胸是常见病，复发率高，有文献报道高达20％～50%。•Meton曾进行一项流行病学调查，他发现第一次气胸发作的概率为8.6/100000，第二次发作的概率为8.3/100000，两者非常接近，与肺表面的大泡密切相关。•Reid根据大泡的直径将肺大泡分为三种类型：Ⅰ型：大泡非常小，只有通过光镜才能发现，胸腔镜及肉眼观察往往认为正常。Ⅱ型：稍大体积的大泡，固定与肺实质相通。Ⅲ型：巨大肺大泡Vanderchuren用胸腔镜将气胸分为四期Ⅰ期特发性，胸腔镜正常，占40%。胸片或CT无发现病变，治疗手段就是胸腔镜检查＋胸膜粘连术。•Ⅱ期伴发胸膜粘连者，占12%。粘连带为前次闭式引流的并发症。可通过胸腔镜进行松解，部分破裂的大疱位于粘连带的根部，造成破裂口持续开放，可以通过胸腔镜切断粘连带，同时应用生物胶封闭或应用激光凝固破裂口。粘连带的撕裂经常并发血胸，活动性出血可以应用激光或电灼凝固止血。•Ⅲ期，肺大泡，直径＜2cm，占31%。大疱的直径大多在1mm左右，较小的病变，直径＜1.5cm～2cm的大泡，一般壁薄带蒂，可以通过胸腔镜进行凝固处理，然后行胸膜粘连术。•Ⅳ期肺大疱，肺大泡，直径＞2cm，占17%。最好的方法为开胸手术，但如果存在外科禁忌症，如呼吸衰竭，肺纤维化等，也可以考虑应用胸腔镜来治疗。各种方法治疗气胸的疗效比较（荟萃分析）治疗方法文献数年限病例数复发率休息131961～198391228%引流131961～1989162721%四环素101982～198920220%纤维蛋白凝胶81978～198749315.2%滑石粉131947～19895057.3%滑石粉19851005%外科手术181949～198411431.5%治疗•相应部位喷洒2ml～3ml的2%滑石粉•对胸腔内可见粘连带，用YAG激光烧灼，没有明显血管的粘连带直接用血管钳钳夹•对小的破裂口或较小的肺大泡（直径小于2cm），可用YAG激光烧灼使病变组织凝固胸膜固定术•恶性胸腔积液•持续性或复发性气胸。•双侧气胸。•合并肺大庖。肺功能不全，不能耐受手术者。常用药物在胸膜固定术中的疗效•作者病例数药物疗效(%)•Mejer(1977)25阿的平/塞替哌64/27•Bayly(1978)22四环素/阿的平83/90•Gupta(1980)25四环素/博来霉素58/54•Millar(1980)21短小棒状杆菌/氮芥56/42•ONeill(1980)24四环素/引流72/36•Fentiman(1983)37氮芥/滑石粉56/90•Zaloznik(1983)24四环素/引流77/22•Sorensen(1984)21滑石粉/引流100/60•Boutin(1985)40滑石粉/四环素90/50•Leahy(1985)32短小棒状杆菌/四环素88/79•Fentiman(1986)41滑石粉/四环素92/48•Hillerdal(1986)32短小棒状杆菌/博来霉素65/13•Kessinger(1987)34四环素/博来霉素39/31四环素的胸膜粘连效果•作者成功病例数有效率•Rubinson(1972)10/1283%•Wallach(1975)7/7100%•Bayly(1978)10/1283%•Dunkel(1986)53/6080%•Gravelyn(1987)15/2560%•Sherman(1987)101/10889%•滑石粉的胸膜粘连效果(胸腔镜检查)•作者成功病例数有效率•Todd(1980)158/16390%•Scarbonchi(1981)67/7787%•Harley(1979)40/4490%•Escamilla(1986)80/9980%•Canto(1985)110/12886%•Boniface(1989)251/27093％•Ladjimi(1989)170/21878%诊断性胸腔镜技术的适应症•不明原因的胸腔积液•胸腔积液细胞学检查阴性的肺癌患者（用于排除胸膜转移癌）•胸膜间皮瘤的确诊和分期•气胸（放置引流管之前）•对一些特异性感染和怀疑肿瘤复发者可用外科胸腔镜进行检查治疗性胸腔镜技术的适应症•对反复发作的恶性胸腔积液和内科治疗无效的漏出性胸腔积液患者使用滑石粉进行胸膜固定术•某些不能选择外科方法治疗的复发性气胸•脓胸和肺炎旁积液的清除•胸膜粘连松解术•直视下放置引流管禁忌症•严重的心功能不全•严重的肺功能不全•凝血功能障碍(快速凝血酶原60%,血小板80,000)•术前一周内使用了抗凝药物•贫血（Hb6mmol/l）•严重的脊柱后凸侧弯•严重的冠心病•术前6周内发生过心肌梗局麻下胸腔镜检查术•优点•降低患者的应激反应•对仪器设备和操作者的技术要求相对不高•费用低•适用于任何年龄的患者•没有全麻的风险•缺点•视野受到限制•一些特殊的复杂的胸膜粘连患者应用受限•活检标本相对较小•手术医生必须密切留意患者的举动•出现并发症时处理不方便全麻下胸腔镜检查术•优点•肺完全塌陷后可以获得清晰的视野•可以应用于一些特殊的复杂的胸膜粘连患者•可以获取较大的活检标本•出现严重的并发症时可以立即实行开胸手术处理•缺点•对仪器设备和操作者的技术要求较高•费用相对昂贵•要承担全麻的风险•年老的患者因为术后可能会出现一些短暂的并发症导致其难以耐受并发症及其预防•常见的并发症：良性心律失常、轻度高血压或低氧血症，这些并发症几乎能够通过吸氧完全纠正。•活检后出血（自行止血，电凝固止血）；•活检后气胸、支气管胸膜瘘（安全的穿刺点和小心地活检可以避免）；•空气或气体的栓塞（＜0.1%）；•复张性肺水肿；•皮下气肿、滑石粉胸膜固定术后发热、切口局部感染、切口皮肤感觉异常、肿瘤胸部的种植转移•总之，内科胸腔镜为一项安全的侵入性检查，其并发症发生率报道不同，为3%～22.6%，但严重并发症少见，已报道的死亡率为0.01-0.6%。•肝性胸水膈肌小泡肝性胸水奇静脉曲张肝性胸水膈肌血管扩张及膈肌小泡膈肌血管扩张胸腔异物乳糜胸胸膜结核胸外伤胸外伤间皮瘤间皮瘤胸膜转移瘤胸膜转移瘤气胸\肺大泡气胸多发性肺大泡气胸\粘连带幕状血管粘连带（结核）胸膜转移性癌结节（透明细胞癌）前景•检查创伤极低，合并症极少，检查的费用也低廉，住院仅2~5天。就是有效的胸腔固定术也极少后遗症•.设备改进，镜体的外径很小，但光学和观察质量极高。高水平的光源使窥镜高清晰、微细化的设计•高水平的局麻和镇静更简单和安全•大量的病人需要总结•内科胸腔镜技术是简单、微创的检查技术，术后仅需短暂的住院观察，使用设备简易且安全性高•在直视下发现病变，病理确诊•效率高，缩短住院天数结论与讨论谢谢