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1循环系统1、冠心病及胸痛的鉴别：1、主动脉夹层分离：以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗死。但疼痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差别，少数有主动脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。X线胸片示主动脉增宽，X线CT或磁共振主动脉断层示像以及超声心动图探测到主动脉壁夹层内的血液，可确立诊断。2、主动脉瓣狭窄：可出现劳力性胸痛表现，多伴有心功能不全，体格检查可于主动脉瓣区闻及明显的收缩期杂音，结合心超检查可鉴别。3、消化性溃疡：可出现剑突下疼痛，多与进食相关且伴有反酸，饱胀，嗳气等症状，GI或消化道内镜可帮助鉴别。4心肌梗塞：患者有突发强烈心前区疼痛，口服硝酸酯类药物无好转，可有心脏杂音，心电图有S-T段及T波改变，心肌酶谱和肌钙蛋白升高。严重时可有全身血压下降。5心包炎：有心前区疼痛，常有发热，心包摩檫音、心浊音界变化或心包填塞表现，心电图S-T段弓背向下表现。心脏彩超可鉴别。6食管自发性破裂：常突然出现，可有胸痛，可有皮下气肿，胸片常可见纵隔气肿，胸部增强CT可鉴别。7急性肺栓塞：多合并有深静脉血栓史或易患因素，胸痛多为胸膜痛，血D－2聚体可明显升高，心电图多为右室损伤改变，与本病例心电图及临床表现不符合。2、心力衰竭的鉴别：扩张性心肌病：主要特征是一侧或双侧心腔扩大，心肌收缩期泵功能障碍，产生充血性心力衰竭，常伴有心律失常。起病缓慢，可见气急、端坐呼吸、浮肿和肝大等心力衰竭的体征和症状。3、脑血管意外鉴别：脑血栓形成：动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年、动脉炎以中青年多见，常在安静或睡眠中发病，部分病例有TIA前驱症状如麻木、无力等，局灶性体征多在发病后10余小时或1-2日内达到高峰，部分病人可有意识障碍，不同的梗塞部位有不同的表现如偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲、失语、眩晕、公济失调等，头颅CT或MRI可见梗死灶。本患者需进一步完善检查以排除本诊断。4、晕厥鉴别：1体位性低血压：多见于老年人，以体位变动时易于发作，伴有头晕黒朦等症状，可以通过比较卧位时与站立时血压变化，如果下降20/10mmHg可考虑此诊断。2器质性心脏病和心肺疾病：多见于瓣膜口狭窄、流出道梗阻、急性心梗、心房粘液瘤、主动脉夹层、肺栓塞、心包填塞等，患者多能提供相应的病史，通过查体、胸片、心超、心电图等辅助检查可鉴别。3神经系统介导的反射性晕厥：以血管迷走性晕厥多见，其他的有颈动脉窦性晕厥、情景性晕厥及舌咽神经痛等，多与体位、咳嗽、排尿、胃肠道刺激、进食、运动等情况下发作，晕厥后马上能缓解，无神经系统功能障碍。5、高血压鉴别：1.原发性醛固酮增多症：无乏力、多尿、水肿，暂不考虑。但需查血钾，作肾上腺声像学检查协助鉴别。2.肾上腺嗜铬细胞瘤：无阵发性心慌、出汗、面色苍白，血压升高不明显，暂不考虑。可做肾上腺声像学检查协助鉴别。3.肾动脉狭窄：双肾区未闻及血管杂音，暂不考虑。但需做肾动脉彩超协助鉴别。6、心律失常鉴别：1.室早：各种有或无器质性心脏病的患者，可出现心悸头晕等症状，查体可及早搏。心电图提示提前出现宽大畸形的QRS波，ST－T波方向和QRS波群主波方向相反，代偿间歇多完全。2.房早：各种有或无器质性心脏病的患者，心电图提示提前出现P’波，P’波形态和正常窦性P波不同，QRS波群形态正常，代偿间歇多不完全。3.房颤：多见于老年人、术后、情绪激动时、心肺疾病患者，查体心室率绝对不齐、S1强弱不等、短促脉，心电图提示P波消失，取代它的是大小不等的f波，心室率不规则，QRS波群形态正常。4.窦性心动过速：患者多于运动后、进食刺激性的食物后、情绪激动时及发热等情况下出现心悸不适，查体：心室率大于100bpm，心电图提示Ⅰ、Ⅱ、aVF导联P波向上，aVR导联P波向下。5.房扑：多出现在有器质性心脏病、肺栓塞、甲亢等的患者，心电图提示心房活动呈现有规则的锯齿状扑动波，扑动波之间的等电线消失，心室率可规则或不规则，QRS波群形态正常。7、瓣膜病鉴别：1.先天性心脏病：多在儿童或在青少年期起病，杂音随着年龄增长而增强，房缺、室缺较多见，可合并其他畸形。心脏多普勒超声多可明确诊断。2.冠心病：多见于急性心肌梗死合并乳头肌功能不全或键索断裂时，部分为心脏扩大表现为瓣膜相对关闭不全，杂音可为全收缩期、收缩中晚，响度多较响，随着乳头肌供血改善或心功能改善而减轻。3.功能性杂音：见于青少年，杂音在心前区最明显，1-2级，柔和，不遮盖第一心音，不占全收缩期。此外，在高热、甲状腺功能亢进和明显贫血时亦可以引起功能性杂音，疾病消失杂音也消失。2呼吸系统1、肺心病鉴别：1.支气管哮喘：多在儿童或在青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。2.支气管扩张：有反复发作咳嗽，咳痰特点，常反复咯血。合并感染时有多量脓性痰。查体常有肺部固定性湿性罗音。部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改变。3.肺结核：也可表现为反复的咳嗽，咳痰症状，可伴有胸痛，咯血，午后低热，乏力，盗汗等结核中毒症状，痰捡可发现结核分支杆菌，胸部X线片检查可发现肺结核的特征性改变。4.肺癌：有慢性咳嗽，咳痰，近期痰中可带血，并反复发生，胸部X线片及CT可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎。痰细胞学检查，纤维支气管镜检查以至肺活捡，可有助于明确诊断。5.高血压心脏病：在长期高血压的基础上逐渐出现的左室向心性肥厚，左室舒张功能减退，可以导致胸闷，气促，咳嗽咳痰。心电图可见左室高电压，电轴左偏，左室肥大。心超检查可以见到左室肥厚。入院可进一步心超检查，排除可能。2、支气管哮喘鉴别：1.慢性阻塞性肺病：多中年后起病，有长期吸烟史，以慢性咳嗽、咳痰为主要表现，症状多于冬季出现，逐渐出现活动后气短，运动耐力进行性下降，急性发作间期症状亦不能完全缓解。此患者无上述特点，故慢性阻塞性肺病不支持，可行支气管舒张试验进一步检查。2.心源性哮喘：患者无高血压、心脏病史，无夜间阵发性呼吸困难，无粉红色泡沫痰，听诊双肺未及湿性罗音，胸片无肺水肿表现，故心源性哮喘可除外。3.支气管肺癌：患者多有长期大量吸烟史，有咳嗽、痰中带血，胸部影像学上可见占位性病变或支气管阻塞、肺不张，此患者胸部影像学上无上述病变，支气管肺癌可除外。4.大气道阻塞：患者无吸气性呼吸困难，肺部听诊为呼气相哮鸣音，而非吸气相哮鸣音，胸片上未见大气道狭窄，大气道阻塞可除外。3、急性上呼吸道感染鉴别：1.过敏性鼻炎：临床上很象“伤风”，所不同者起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，有时对异常气味亦可发作，经过数分钟至1－2h痊愈。检查：鼻粘膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸粒细胞增多。2.流行性感冒：常有明显的流行。起病急，全身症状较重，高热、全身酸痛、眼结膜炎症状明显，但鼻咽部症状较轻。取患者鼻洗液中粘膜上皮细胞的涂片标本，用荧光标记的流感病毒免疫血清染色，置荧光显微镜下检查，有助于早期诊断，或病毒分离或血清学诊断可供鉴别。3.急性传染病前驱症状：如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎等在患病初常有上呼吸道症状，在这些病的流行季节或流行区应密切观察，并进行必要的实验室检查，以资区别。4、支气管扩张鉴别：1.慢性支气管炎：多发生在中年以上的患者，好发于冬春季节。咳嗽、咳痰明显，多为白色黏液痰，很少脓性痰。两肺底有散在细的干湿罗音。胸部CT未见支气管扩张改变。2.泛细支气管炎（DPB）：DPB的晚期表现为支气管扩张的影像学特征。但是，本病进展较快。除支气管扩张的表现外，患者有鼻窦炎，胸部CT上可见弥漫分布的小结节影。如怀疑本病，应进一步检查CRP、鼻窦CT或肺活检。也可以试验性应用大环内酯类药物治疗。本例不具备上述特征，顾不考虑DPB的诊断。3.肺脓肿：起病急，有高热、咳嗽、大量脓臭痰；X线检查可见局部浓密炎症阴影，中间有空腔液平。急性肺脓肿经有效抗生素治疗后，炎症可完全消退吸收。胸部X线或胸部CT可有典型的肺脓肿改变。4.肺结核：常有午后低热、盗汗、消瘦等结核性全身中毒症状，多于两上肺局部闻及干湿罗音，X线胸片和痰结核菌检查可鉴别诊断。5、肺炎鉴别：1.干酪性肺炎：肺结核常有较长一段时间的低热、盗汗，痰中可找到抗酸杆菌，痰培养可有结核菌生长。结核菌素试验可阳性。Ｘ线或胸部CT检查显示肺结核病灶多在两肺上叶的尖后段和下叶的背段，可形成空洞和周围卫星灶，病灶久不消散。本病例为急性起病，不具备上述特点，故肺炎的可能性为大。但是，如果抗生素治疗体温无明显下降，肺内病灶不吸收，可进一步行结核菌素试验、痰抗酸杆菌检查，排除结核的可能。2.肺癌：少数周围型肺癌X线影像颇似肺炎，CT检查常可显示明确的块影。这类患者无肺炎的全身毒血症状，外周血WBC计数正常，与本例的疾病特点不符合。但是，中心型肺癌可引起阻塞性肺炎，因此，当患者体温降至正常后，支气管镜检查以排除肺癌阻塞引起的肺炎。3.其他疾病：肺炎表现有胸痛或胸腔积液时需与肺梗死、结核性胸膜炎等鉴别。肺梗死有静脉血栓形成的基础，咯血较多见，无鼻翼及口周疱疹，心电图可见肺梗死特征性表现，肺部X线表现可见楔形密度增高影；结核性胸膜炎血象一般不高，结核菌素试验阳性，胸水有核细胞分类以单核细胞为主，而肺炎累及胸膜腔，胸水中以多核细胞为主。膈胸膜受累时，需通过X线、腹部B超及其他相关检查与膈下脓肿、胆囊炎、胰腺炎等鉴别。6、肺癌的鉴别：1.肺炎：本病例为慢性起病，无发热、咳脓痰等表现，血常规无感染征象，肺部阴影经抗生素治疗不吸收。所以不像肺炎。但是，肿瘤可以引起阻塞性肺炎炎症，当炎症吸收后出现块状阴影。需要进一步进行纤维支气管镜和痰脱落细胞检查帮助确诊。2.肺结核：（1）结核球：应与周围性肺癌鉴别。多见于年轻患者，位于结核好发部位（上叶后段和下叶背段），多无症状，病灶边界清楚，有时含有钙化点，周围有纤维病灶，随访观察中变化不明显，如有空洞形成，多为中心性空洞，洞壁较规则，较薄，直径大小很少超过3cm。而癌性空洞多为偏心、厚壁，内壁凹凸不平，外周分叶状，可见短毛刺。（2）肺门淋巴结结核：多见于儿童或老年，有发热乏力等结核中毒症状，结核菌素试验强阳性。需与中央型肺癌鉴别，增强CT、纤维支气管镜、痰脱落细胞检查等有助于鉴别。（3）急性粟粒性肺结核：应与弥漫性肺泡癌鉴别。急性粟粒性肺结核有高热乏力等结核中毒症状，X线表现为大小一致、密度均等、分布均匀的粟粒结节阴影。弥漫性肺泡癌的结节分布以中下肺为多，大小不等，进行性发展，患者可出现进行性呼吸困难。3.肺脓肿：起病急，中毒症状严重，寒战、高热、咳嗽、大量脓痰，周围血象白细胞总数和中性粒细胞计数增高。X线空洞壁薄、内有液平、周围大片模糊炎性渗出阴影。积极抗感染治疗有效，与癌性空洞可鉴别。7、胸腔积液的鉴别：1.结核性胸膜炎：患者年轻，突发起病，有午后发热。无明显咳嗽、咳脓痰，无固定部位胸痛。血常规白细胞总数及中性粒细胞百分比不增高，胸片提示胸水量为中量，肺内未见片状渗出影及肿块。故首先考虑结核性胸膜炎。需进一步查结核菌素试验、胸水（生化常规、ADA、CEA、LDH、细菌学及细胞学检查）、胸膜活检等明确诊断。2.脓胸/肺炎旁胸腔积液：患者有发热、胸痛、咳痰，需考虑。但患者主要以午后发热明显，精神状况可。血常规提示白分不增高。胸片未提示有肺炎表现，故依据不足。可进一步查胸水常规生化等排除。3.恶性胸水：患者为老年人，有咳嗽、痰血，无发热。体格检查可/未及颈部/锁骨上淋巴结肿大。胸片/胸部CT提示左/右侧支气管官腔狭窄（肺部肿块）。血肿瘤标记物（CEA、CA199等）增高。故恶性胸水可能性大。可进一步查胸水肿瘤标记物，胸水细胞学检查，胸膜活检等明确诊断。4.漏出性胸腔积液：患者有/无肝硬化/心功能不全/肾病综合征/营养不良低/蛋白血症。可导致体循环和/或肺循环毛细血管静水压升高，或血浆胶体渗透压降低，出现漏出性胸腔积液。可抽胸水查李凡他试验、胸水常规生化明确。3神经系统1、头痛的鉴别：1.偏头痛：最为常见的原发性头痛，女性多见，青年发病，