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12、脉诊的原理及运用要领。脉为气血藏聚流通之处，脉象可反映气血的盛衰变化。因此，原文接着举例叙述长、短、数、大、上、下、代、细、涩、浑浑革至、绵绵其去等十余种脉象及其主病。提示在脉诊时，一要注意脉动的频率快慢，如“数则烦心”。二要注意脉动的节律齐差，如“代则气衰”。三要注意脉象的体态，如上、下、长、短几种脉象是对脉位的论述，浑浑、绵绵、大脉是论脉势，细脉论脉体的阔狭，涩脉论脉中气血运行的流利程度。802夫脉者，血之府（1）也。长则气治（2），短则气病（3）；数则烦心，大则病进（4）；上盛则气高，下盛则气胀（5）；代则气衰（6），细则气少（7），涩则心痛（8）；浑浑革至如涌泉（9），病进而色弊（10），绵绵其去如弦绝，死（11）。（《素问·脉要精微论》）3、如何理解“精明五色者气之华也”？精明以目言，五色以面言。言目之光彩精明，面之五色各正，乃元气充足，故精华发见于外也。4、望色、察目的原理及要点。夫精明五色者，气之华也（1），赤欲如白裹朱（2），不欲如赭（3）；白欲如鹅羽，不欲如盐；青欲如苍璧（4）之泽，不欲如蓝（5）；黄欲如罗裹雄黄，不欲如黄土；黑欲如重漆色，不欲如地苍（6）。五色精微象见矣，其寿不久（7）也。夫精明者，所以视万物，别白黑，审短长。以长为短，以白为黑，如是则精衰矣。（《素问·脉要精微论》）由于颜面五色和目之精光神气皆为脏腑精气的外在表现，因此，望色、察目可以了解脏腑精气的盛衰及其病变。本节通过“五欲”、“五不欲”之色的论述，提出望色的要点。大凡色诊，皆以润泽光亮含蓄为善色，疾病预后良好；以晦暗枯槁外露为恶色，疾病预后不良。望目的要点为了解目的视觉、色觉及神气正常与否。如果两目有神，视物清晰，辨色准确，为精气未衰；两目无神，视物大小相混，长短不分，黑白不辨，则为精气衰竭之征。5、论述闻声问疾的原理及应用要点。804五藏者，中之守（1）也。中盛藏满（2），气胜伤恐者（3），声如从室中言，是中气之湿（4）也；言而微，终日乃复言者，此夺气（5）也；衣被不敛（6），言语善恶不避亲疏（7）者，此神明之乱也。仓廪不藏（8）者，是门户不要（9）也。水泉不止（10）者，是膀胱不藏也。得守者生，失守者死。（《素问·脉要精微论》）人以五脏为本，五脏藏精舍神，在体内各有职守。病人声音的清浊、语音的高低、语言的正常与否及二便情况，均反映了五脏的功能状况。如声音重浊，为脾脏失守，中土壅滞，水湿不运；声低息微，言不接续，为气被劫夺，肺脏失守；衣被不敛，言语善恶不避亲疏，神明之乱，多为心神失守；2泄利不止，大便失禁，门户不固，为脾胃失守；遗尿、小便失禁，为膀胱失约，肾脏失守。因此，察五脏得守、失守，可从闻声问疾入手。6、论述望形体诊病的原理及要领。头、背、腰、膝、骨，是人躯体的五个标志部位，心、肺、肾等脏精气居聚之处，又便于观察，因此，通过观察诸府的动静状态，可以了解五脏的功能情况。如头低垂不举，目陷无光，为五脏精气已衰，神气将失；背曲肩垂，为心肺精气衰败，不能上营肩背；腰痛转侧困难，为肾气将败等。805夫五藏者，身之强（1）也，头者，精明（2）之府，头倾视深（3），精神将夺矣；背者，胸中之府（4），背曲肩随（5），府将坏矣。腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫（6）矣。膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附（7），筋将惫矣；骨者，髓之府，不能久立，行则振掉（8），骨将惫矣。得强则生，失强则死（9）。（《素问·脉要精微论》）7、论述脉象与四时相应的机理及意义。自然界阴阳二气的消长决定了春、夏、秋、冬四时变化，而自然界阴阳的变化规律，以冬至和夏至为两个转折点，冬至一阳生，夏至一阴生，阴阳消长，四时更迭，从而有春温、夏暑、秋凉、冬寒的气候特征。“四变之动，脉与之上下”，人与天地相参，脉象规矩权衡，相期而至，随四时阴阳的变化规律而呈现出周期性的变化。若脉象与四时阴阳消长变化不能相应而出现错乱，即可通过错乱之脉而诊知发病的脏腑部位，并可根据五行生克规律进一步推测疾病的预后吉凶。因此，察时脉辨病，并进一步施治，必须把握天人如一的规律，因时制宜。806帝曰：脉其（1）四时动奈何?知病之所在奈何?知病之所变奈何?知病乍（2）在内奈何?知病乍在外奈何?请问此五者，可得闻乎?岐伯曰：请言其与天运转大（3）也。万物之外，六合之内，天地之变，阴阳之应，彼春之暖，为（4）夏之暑，彼秋之忿（5），为冬之怒（6），四变之动，脉与之上下（7），以春应中（8）规（9），夏应中矩（9），秋应中衡（9），冬应中权（9）。是故冬至四十五日，阳气微上，阴气微下（10）；夏至四十五日，阴气微上，阳气微下（11）。阴阳有时，与脉为期（12）。期而相失，知脉所分，分之有期（13），故知死时。微妙在脉，不可不察，察之有纪（14），从阴阳始，始之有经（15），从五行生，生之有度（16），四时为宜。补泻勿失，与天地如一，得一之情（17），以知死生。是故声合五音，色合五行，脉合阴阳（18）。（《素问·脉要精微论》）8、尺肤诊法、虚里诊法尺肤指前臂内侧从腕横纹至肘(尺泽)横纹间的皮肤。尺肤诊法主要是通过观察、触按尺肤皮肉的大小、缓急、滑涩、坚脆及温度变化，了解疾病的寒热、虚实、表里及脏腑身形的病变，尤其是津液盈亏等。本节主要从尺肤判定病变部位，方法是将尺肤划分为上、中、下三个部位，分别与脏腑相对3应，即脏腑在尺肤的候诊部位。至于尺肤诊法的原理，正如张志聪所说：“血气之行于脉外者，从手阳明之大络，循经脉之五里，而散行于尺肤，故审其尺之缓急大小滑涩，肉之坚脆，而病形定矣。”本节论虚里诊法，指出虚里为胃之大絡，它从胃脉支出，贯鬲絡肺，会聚胃气与清气，在左乳下形成搏动区，是诊察宗气盛衰存在存亡之处。关于虚里诊病情况，本节仅作示例说明，如其搏动如喘而急，并时有歇止，多系胸中心肺病变；搏动粗实有力，横格于指下，则是腹内积聚的征象；若搏动断绝不续，必宗气衰败，预后不良；倘若搏动剧烈，甚至震动应衣服，乃宗气衰而不藏外泄之兆，预后亦差。关于虚里的名义，杨上善云：“虚里，城邑居处也，此胃大络，乃是五脏六腑所禀居处，故曰虚里。”由于它所处的特殊位置，作为脉诊的应用，后世多用于儿科。此外，临证如遇暴厥、大虚大实脉伏不见之证，亦可协助诊断。809尺内两傍（1），则季胁（2）也，尺外（3）以候肾，尺里（4）以候腹。中附上（5），左（6）外以候肝，内以候鬲；右（6）外以候胃，内以候脾。上附上（7），右外以候肺，内以候胸中；左外以候心，内以候膻中。前以候前，後以候後（8）。上竟上（9）者，胸喉中事也；下竟下（10）者，少腹腰股膝胫足中事也。812胃之大絡，名曰虚里⑴，贯鬲絡肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也⑵。盛喘数绝者，则病在中⑶；結而横，有积矣⑷；绝不至曰死⑸。乳之下，其动应衣，宗气泄也⑹。（《素问·平人气象论》）本节论虚里诊法，指出虚里为胃之大絡，它从胃脉支出，贯鬲絡肺，会聚胃气与清气，在左乳下形成搏动区，是诊察宗气盛衰存在存亡之处。关于虚里诊病情况，本节仅作示例说明，如其搏动如喘而急，并时有歇止，多系胸中心肺病变；搏动粗实有力，横格于指下，则是腹内积聚的征象；若搏动断绝不续，必宗气衰败，预后不良；倘若搏动剧烈，甚至震动应衣服，乃宗气衰而不藏外泄之兆，预后亦差。关于虚里的名义，杨上善云：“虚里，城邑居处也，此胃大络，乃是五脏六腑所禀居处，故曰虚里。”由于它所处的特殊位置，作为脉诊的应用，后世多用于儿科。此外，临证如遇暴厥、大虚大实脉伏不见之证，亦可协助诊断。9、脉证、脉时的阴阳逆从及其病证预后。813脉从阴阳，病易已；脉逆阴阳，病难已⑴。脉得四时之顺，曰病无他⑵；脉反四时及不间藏⑶，曰难已。（《素问·平人气象论》）脉证阴阳相从，正气尚未衰竭，故易已；若脉证阴阳相反，则是邪盛正衰退，故难已。脉象与四时阴阳变化相应，正气不衰，尚能自我调节，保持人与自然的统一，病轻易愈，相反则邪盛正衰而难愈。脉与四时阴阳相反，如下文所述“春夏而脉瘦，秋冬而脉浮大”。4不间脏，是疾病传变的一种方式。《难经·五十三难》说：“间藏者，传其所生也。”五脏相生而传，邪挟生气而来，虽有邪气，亦有正气不断来复之机，故预后良好。但若传其所胜，即不间脏，则邪挟克贼之气而来，使受病之脏邪气猖厥，正气受伤，同时又可影响其它脏腑而发生他病，多致病情加重，预后不良。10、脉时、脉证阴阳相反的具体情况及其临床意义。脉证相反而言，风热外症，脉宜浮大而反沉静，是正衰退无以抗邪；腹泻与失血，耗损津血，脉宜沉细而反实大，是邪气猖厥无制；实邪在内，脉若有力是正气尚盛能支，今脉反虚，则正气衰竭，无力作脉；病在外，脉应浮滑，是邪气仍在于表，今反见脉涩坚，则邪已入里盘踞聚结。以上脉证均正衰邪实之征，故皆难治。816脉有逆从四时，未有藏形⑴，春夏而脉瘦⑵，秋冬而脉浮大，命曰逆四时也。风热而脉静，泄而脱血脉实，病在中脉虚，病在外脉涩坚者，皆难治，命曰反四时也⑶。（《素问·平人气象论》）12、脉以胃气为本的重要性817人以水谷本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。所谓无胃气者，但得真藏脉⑴，不得胃气也。所谓脉不得胃气者，肝不弦，肾不石⑵也。（《素问·平人气象论》）脉以胃气为本的重要性，脉无胃气则死，脉无胃气又称真藏脉。真脏脉形成机理，本节仅言“不得胃气”，《素问·玉机真藏论》详云：“五藏者，皆禀气于胃，胃者，五藏之本也，藏气者，不能自致于手太阴也，必因于胃气，乃至于手太阴也。故五藏各以其时，自为而至于手太阴也。故邪气胜者，精气衰也。故病甚者，胃气不能与之俱至于手太阴，故真藏之气独见，独见者，病胜藏也，故曰死。”五脏真元精气不仅依赖胃气之充养，还需要胃气之涵载，因而寸口之脉气，是五脏之气与胃气调和共化之气。如若胃气衰败，不能涵养脏气，则脏气自至于手太阴寸口，表现为“但弦无胃”“但石无胃”等。但也有另一种表现形式，即本节所说“肝不弦，肾不石”。这是由于病重之时，脏气、胃气俱衰，脏真之气亦不能至于寸口，故张介宾说：“肝无气则不弦，肾无气则不石。”13、四难、四易从整体观出发，指出诊治疾病时，必须全面观察人的形体、神气、色泽、脉象等各种征象，并总结为“四难”和“四易”，作为判断疾病预后的重要依据。“四易”是：形气相得、色泽以浮、脉弱以滑、脉从四时；“四难”是：形气相失、色夭不泽、脉实以坚、脉逆四时。其精神是强调全面诊察、综合分析，以正确的诊断，判断病证预后和治疗的难易。对易治病证，要“取之以时”，及早采取相应的治疗措施，以免贻误病情，失去良机；对难治病证，要有实事求是态度，明确告之病家，以便取得医患更好地配合。514、诊病“四德”和治病原则。诊病“四德”：①“必知天地阴阳，四时经纪”。人居自然之中，禀天地之气而生，四时阴阳消长变化，地理环境，都会影响到人的生理病理，因而医生必须上通天文，下知地理。②必知“五脏六腑，雌雄表里，刺灸砭石，毒药所主。”要求医生必须掌握基本医学知识。“五脏六腑，雌雄表里”是指阴阳五行、藏象经络学说；“刺灸砭石，毒药所主”是指针灸、药物等治病方法。③要“从容人事，以明经道”。本篇反复强调医生要了解“人事”，其中包括社会知识、贵贱贫富、性情品类、喜怒衰乐以及长幼勇怯等，只有“从容人事”，才能把握病因病机。④做到“审于分部，知病本始，八正九候，诊必副矣”。这是要求医生必须掌握诊病的各种方法，熟练运用各种诊疗技术，细致观察病人色泽、脉象变化，了解病变的过程，深入探求疾病本源，如此诊断才能准确无误。治病原则：①“治病之道，气内为宝。”疾病是正邪相争的表现，正胜邪则病退，邪胜正则病进，故治疗时必须掌握精气的盛衰，注意保护元气。②“守数据治、无失俞理。”领悟《上经》、《下经》、《揆度》、《阴阳》、《奇恒》、《五中》等医经要旨，依据藏象、阴阳五行、经络俞穴主治等理论，遵循治则治法，辨证施治，才能避免误诊误治，取得良好疗效。15、得神者昌，失神者亡⑴。（《素问·移精变气论》）观察患者神气存亡，神气旺盛则预后良好；神气丧失的，预后不良。神，即神气，此指病证表现中蕴含的生命力，如眼神、脉神、神态等。1、水肿、黄疸等病证的诊察要点。6水肿为体内水液不化而郁积、泛滥所致，病多在肺脾肾。本节举出足