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1内蒙古三爱富万豪公司“4·14”事故调查报告市政府：根据丰政办发[2012]33号文件“关于成立三爱富万豪氟化工有限公司“4·14”事故联合调查组的通知”精神，事故调查组根据国务院493号令有关规定，严格履行事故调查组工作职责，对万豪公司“4·14”VDF（偏氟乙烯）车间发生爆炸致人死亡事故进行了现场勘查和材料的收集，同时聘请专家参与事故原因的调查，对事故原因、性质、处理建议作出了结论。现将万豪公司“4·14”VDF（偏氟乙烯）车间爆炸事故调查结果报告如下：一、事故发生单位概况及设备工艺情况1、事故发生单位概况内蒙古三爱富万豪氟化工有限责任公司于2006年8月投资组建，注册资金5600万元，占地面积80000平方米，建筑面积41600平方米，总投资24000万元。2009年1月9日取得《安全生产许可证》，2010年7月由上海华谊集团和上海三爱富新材料股份有限公司控股。2011年3月15日取得《危险化学品生产单位登记证》。2012年1月9日，该公司《安全生产许可证》到期，目前该公司正在办理《安全生产许可证》延期手续。该公司专业从事偏氟乙烯、聚偏氟乙烯、树脂、全氟辛酸产品的研制。年生产偏氟乙烯14000吨，聚偏氟乙烯10000吨，全氟辛酸60吨，回收利用全氟辛酸229.2吨。2、事故设备及相关工艺事故设备为万豪公司VDF（偏氟乙烯）车间一楼1号脱气塔塔釜。该设备于2010年10月23日完成制造，为I类压力容器，主要性能参数为：设计压力1.5MPa，设计温度-35OC,工作介质主要为偏氟乙烯，最高工作压力1.3MPa，容积2.0/0.3M3重量1900Kg。生产基本原理为：原料F142b在纯镍管中发生热裂解反应，生成含大量VDF（偏氟乙烯）的裂解气，并经精馏提纯成精品VDF（偏氟乙烯）。基本生产工艺流程为：原料二氟一氯一烷（F142b）经液化气泵打入原料大槽后，经过一系列裂解过程，得到含有VDF（偏氟乙烯）的裂解气及未完成裂解的F142b（二氟一氯一烷）后，进入VDF过滤器，滤除裂解气中带入的固体颗粒，再经过风冷器冷却，将温度降至600C以下，经石墨吸收器和水碱洗系统除去物料中的HCL气体，经气液分离器再进入常压气库；裂解气从常压气库出来经一级压缩进入氯化钙干燥器和二级冷脱后，进入中间气库，从中间气库出来经过二级压缩及中尾冷却后到中间槽；中间槽物料，液相出料进入VDF（偏氟乙烯）脱气塔，1#脱气塔塔顶低沸物进入丙酮吸收塔后，排至氯化钙干燥器，塔釜物料进入2#精馏塔，塔顶成品经收集冷凝器进入VDF计量贮槽，塔釜物料进入3#VDF回收塔继续分馏提取3VDF。塔釜液体进入4#F142b脱气塔，脱去低沸物。塔釜的物料进入5#F142b精馏塔，塔顶收集F142b进入收集冷凝器，液化入F142b计量槽，塔釜液体经过6#塔回收后，残液放入钢瓶待处理。二、事故发生经过和救援情况2012年4月14日下午16点57分17秒—17点17分48秒（监控系统时间记录），内蒙古三爱富万豪氟化工有限公司VDF(偏氟乙烯)生产车间发生了三次爆炸，车间建筑严重受损，多个设备损毁，大量管线破损，造成一人死亡。该车间当班员工共13人，于当日下午16时接班，其中主控室6人（于英英、温海英、张荣梅、班进芳、王晓芳、张爱辉），负责电脑监控操作和取样分析；外工场7人，（郝晓磊、高晨曦、刘和平、宋永生、岑虎虎、郭俊才、张迎春），负责车间现场巡检。据调查，操作工张爱辉在16时接班后已经取了一次样本，16：48分再次从主控室到VDF车间取样，16：57分17秒该车间一楼发生容器爆炸，随之二楼、三楼发生空间爆炸。当时车间主任张迎春正在主控室办公室给班组长开会，听到爆炸声后，迅速召集车间人员清点人数，主控室人员告知张迎春，操作工张爱辉正在车间取样。张迎春马上用手机联系张爱辉，但电话无法接通。随后张迎春组织在场的12人全部撤离现场。17:02分该车间一至三楼再次发生空间爆炸，并且起火。17:17分48秒该车间第三次爆炸，张爱辉下落不明。事故发生时，另有三名保温工在六楼进行保温作业，爆炸发生后，逃生到该车间八楼避难。4爆炸事故发生后，万豪公司及时向有关部门报告了事故情况，并向消防队求救。同时及时调来起吊设备，将正在该车间六楼进行保温作业，事故发生后逃生到八楼楼顶避难的三名工人救出，送进医院观察治疗。安监、公安、质监、环保、建设等部门迅速组织人员赶赴现场组织抢救，并启动应急救援预案，请求邻近地区消防队支援。约晚上8：30分车间火势得到控制，消防队开始对事故车间进行冷却，保留余火对管道内的残留泄露气体进行燃烧。晚上11:30分左右，在消防冷却的基础上，搜救队员进入事故现场开始搜救失踪人员，约临晨12点多，搜救人员在车间三楼发现张爱辉已经死于现场。三、事故发生的原因及事故性质为了查明事故发生的原因，事故调查组聘请专家组参与事故原因的调查，认为事故发生的原因是：1、该车间脱气塔、精馏塔设计压力1.5MPa，最高工作压力1.3MPa，生产中控记录显示近期实际工作压力频繁超过1.5MPa，多次达到1.7～2.0MPa之间，脱气塔和精馏塔等设备持续超压运行，疲劳作业，导致一楼1号脱气塔于2012年4月14日16时57分17秒发生容器爆炸。2、容器爆炸后导致脱气塔内易燃易爆气体二氟一氯乙烷（CH3CCLF2）和偏氟乙烯（CH2CF2）快速大量泄漏并很快达到了二氟一氯乙烷和偏氟乙烯的爆炸极限（CH3CCLF2和CH2CF2在空气中的爆炸极限分别为8.5%～14%和5.8%～20.3%），此时容器爆炸导致的局部高温引起车间内混合气体的空间爆5炸，混合气体发生空间爆炸后，受到强烈热辐射，引起周围设备温度升高和塔、釜内物料温度升高，气压增大，于17时02分07秒发生第二次容器爆炸，同时二氟一氯乙烷和偏氟乙烯大量泄漏，伴随发生了混合气体空间爆炸，该过程持续了约100秒。这是第二次空间爆炸和容器爆炸混合进行的爆炸。3、第二次爆炸后，爆炸区域一段时间内处于缺氧状态，随着坏损的塔、釜气体管线中残留气体的不断扩散和空气对流至17时17分48秒又达到了混合气体的爆炸极限，发生了第三次爆炸。该爆炸发生后设备和管线中剩余残留可燃气体和不停对流的空气形成了持续燃烧的过程。4、生产企业管理不严格，工人违章操作，导致脱气塔、精馏塔频繁超压运行，未作及时纠正。5、工艺技术操作参数与设备选型不匹配。6、事故救援时，企业消防用水压力不足，影响了救援。7、生产企业的本质安全水平不高，作业区气体监测报警系统失准，未及时修正。经上述原因分析，此次事故为一般性生产安全责任事故，经万豪公司自查核实，造成直接经济损失为820万元。四、事故责任认定1、事故主体责任：万豪公司作为独立法人单位，应当依据《安全生产法》规定，建立健全各项安全管理制度和设备、设施、装置检测、检验制度，加强劳动管理，但该公司在生产作业过程中，安全责任制落实不到位，致使VDF(偏氟6乙烯)生产车间发生爆炸事故，应承担事故的主体责任。2、领导责任者：公司主要负责人张仲明，主管安全负责人陈惠强，未履行《安全生产法》所规定的职能职责，安全责任不落实，没有对设备的运行情况进行有效的监管，对这起事故负有领导责任。3、主要责任：车间主任张迎春，在日常巡查中没有及时发现事故隐患，没有履行车间主任的监管职责，导致事故发生，对事故的发生负有主要责任。电操工作人员在日常监控操作中违反操作规程，也对这起事故负有一定责任。五、事故处理建议根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，按照“四不放过”原则，对本次事故提出如下处理建议：1、通过事故调查分析，内蒙古三爱富万豪氟化工有限责任公司对这起爆炸致人死亡事故的发生负有主体责任，依法进行行政处罚。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条之规定，给予万豪公司19万元的罚款，由安全生产监管部门予以落实；按照《安全生产违法行为行政处罚办法》第五条（四）款没收企业违法所得计1113115.38元，上交财政，由安全生产监管部门予以落实。2、万豪公司主要负责人张仲明，分管负责人陈惠强，车间主任张迎春，未依法落实安全生产管理责任，导致人员伤亡和财产损失，依法进行行政处罚。根据条例38条规定，给予上一年年收入30%的罚款，由安全生产监管部门予以落实。中控室电操人员由万豪公司依据厂纪厂规予以处分。3、善后处理：公安、工会、劳动部门、工业园区管委会要协调配合，做好死者家属的工作，责成万豪公司依法履7行赔偿义务，维护社会稳定。六、事故教训及整改防范措施本次事故教训十分深刻，主要表现在企业安全责任和制度不落实，存在侥幸心理，放松管理，导致VDF(偏氟乙烯)车间发生爆炸致人死亡事故。万豪公司应当认真吸取本次事故教训，举一反三，建立健全并严格落实安全管理制度，认真落实以下防范和整改措施，防止类似事故再次发生一、事故现场受损建筑物必须经建筑质检部门鉴定，并经环境检测认定后，有关人员才可按照要求进行现场清理和整改，严防冒险蛮干造成次生灾害。二、现场设施、设备不管表面有无损坏，若要重新利用，必须经过相关部门全面检测认定，符合规范和标准后才可再利用。三、生产车间的自动控制系统，必须按照国家对化工生产企业的规定要求，进一步完善ESD控制系统和生产车间气体监测报警和数据记录系统，提高生产过程自动控制的本质安全水平。四、做好企业各级各类人员的安全技术和安全管理教育培训，尤其要加强对新员工的培训，特种作业人员必须持证上岗，坚决杜绝“三违现象”。五、安全生产管理做到有机构、有人员、有制度、有职责，制定完善的企业安全生产管理制度，并真正落实到位。六、必须按照设施、设备设定的工作参数运行，8按照安全技术规程运行，杜绝超负荷运行。七、定期检验安全消防设施，使其始终处于正常工作状态。八、完善应急救援预案，按规定定期演练。特此报告内蒙古三爱富万豪公司“4·14”事故联合调查组二○一二年六月十三日调查组成员签字：