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内镜下逆行胰胆管造影操作内镜下逆行胰胆管造影操作►术前阶段适应症、知情同意及必要的抗生素预防►术中阶段内镜检查和治疗的完成情况►术后阶段病理随访、并发症的识别和处理术前阶段►适应症►签署知情同意书►危险度评估►操作难度评价►预防性使用抗生素►术前处理ERCP适应症►ERCP应在其适应症范围内进行►如超越适应症，应在术前充分权衡利弊胆道梗阻引起的黄疸临床、实验室或影像学检查支持胰腺或胆道疾患症状或表现提示胰腺恶性肿瘤而直接的影像学结果模棱两可或正常。原因不明的胰腺炎慢性胰腺炎或胰腺假囊肿术前评价Oddi括约肌测压由于胆总管结石、乳头狭窄、Oddi括约肌功能不全、Sump综合征、胆总管囊肿、无手术适应症的壶腹癌以及需插管进入胰管需行内镜下乳头肌切开术胆管及胰管良恶性狭窄、瘘管或大的胆总管结石的支架治疗胆管狭窄的气囊扩张鼻胆引流管放置适合病例的胰腺假性囊肿引流。胰管或胆管的组织活检胰腺疾病内镜治疗ERCP适应症实验室或非侵袭性影像学检查未提示腹痛是由于胰胆疾病引起的。在这种情况下，有意义的发现可能性很小，而并发症的风险却很大胆囊切除术前的常规检查。术前ERCP只对胆管炎、胆管梗阻可能性很大或者临床及影像学研究提示胆管结石的病人才考虑应用存在手术切除机会的胆管远端恶性梗阻，为解决梗阻常规行ERCP。没有证据支持术前的胆管减压治疗可改善手术预后，而会引起术前及术后的并发症。在急性胆管炎或有严重瘙痒症状而手术可能会被推迟的病人可以手术前ERCP解决梗阻ERCP相对适应症知情同意知情同意（1）►病人及家属的知情同意并签字内镜操作风险无痛苦内镜风险镇静药物风险知情同意（2）►知情同意书应列明操作最常见的并发症，应当包括以下5个可能的并发症胰腺炎括约肌切开术后出血感染性并发症心肺不良反应，通常由于镇静药物引起；穿孔一旦出现并发症，可能会延长住院时间、外科介入，严重时可危及生命!!术后并发症ERCP术后胰腺炎►发病率为1-7%之间，有些情况下发病率会更高►ERCP术后胰腺炎可能很严重，可导致住院时间延长、手术甚至死亡。►病人和操作的因素都会影响ERCP术后胰腺炎的发病率感染性并发症►术后胆管炎发病率不超过1%►胆囊炎的发病率为0.2-0.5%出血►内镜下十二指肠乳头括约肌切开术最常见的并发症，发病率为0.8-2%►高危因素包括：合并凝血系统疾病、术前存在急性胆管炎，术后3天内应用抗凝治疗以及操作不熟练►壶腹切开术以及胰腺假性囊肿胃肠腔引流增加术后出血风险穿孔►ERCP术后穿孔的发病率为0.3-0.6%►穿孔可由于插镜所致的食管、胃、十二指肠的机械穿孔，或者由于括约肌切开、导丝置入或者其他治疗操作►手术导致的解剖改变增加穿孔的风险（比如既往毕II手术患者经输入袢插镜）►穿孔往往需要手术处理术前评估术前一般评价►ERCP操作的适应症►是否有影响内镜检查的因素（如既往胃肠手术史）►是否存在影响内镜治疗的因素（如心脏除颤装置植入史）►应对病人进行体检，包括重要生命体征、心肺听诊以及呼吸道评价术前镇静或麻醉危险度评估►重要脏器功能不全►既往镇静、局麻或全麻过程中曾出现过的不良反应►药物过敏史、目前应用的药物►最后一次进食的时间和食物的性质►吸烟饮酒史及药物毒物滥用史评价操作的困难程度►难度较大的操作成功率较低，并发症几率较高►较容易操作的病例，成功率应在80-90%►根据操作的难易程度分为I、II、III级►缺乏经验的ERCP医师不应尝试操作难度较高的病例诊断性ERCP►I:单纯诊断性ERCP►II:毕II胃大部切除术后及小乳头的插管►III:测压、Whipple术后、Roux-en-Y吻合术后及胆道镜检查治疗性ERCP►I:胆管乳头肌切开、小于1.0cm的结石、瘘管或低位肿瘤的支架治疗操作►II:大于1.0cm的结石、肝门部肿瘤的支架治疗及良性胆管狭窄►III:毕II胃大部切除术后、肝管内结石及胰腺疾病的内镜治疗操作预防性使用抗生素►高危病人人工瓣膜植入有细菌性心内膜炎史体肺循环分流人工血管移植术后少于1年复杂紫绀性先天性心脏病病人►高危操作已知或可疑的胆管狭窄原发性硬化性胆管炎胆瘘或胰瘘胰腺假囊肿胰腺坏死术前准备►不强调术前必须进行碘过敏试验►术前8小时应禁食水，服用麻醉止痛剂的患者禁食时间应延长，必须口服的药物可以同时服用►行十二指肠乳头切开的病人，停用抗血小板药物以及抗凝药物到作用基本消失时才可行手术，并且术前血小板和凝血指标应该正常术中阶段►插管成功率►ERCP操作胆总管取石胆管分叉处以下部位梗阻的支架放置►图片记录►病人监护胆总管取石►急性胆管炎和严重的急性胆源性胰腺炎需要快速解除胆道梗阻►要求ERCP医师通过括约肌切开、气囊或网篮取石技术，对85%以上的病人完成取石操作►如果以上操作失败，机械碎石可将成功率提高到90%以上►少数病人需要液电碎石、激光碎石、体外震波碎石术，可将取石成功率提高至接近100%CannulateGuidewirePlacementSphincterotomyStoneExtraction插管导丝放置乳头切开针状切开取石胆管分叉处以下部位梗阻支架放置►胰腺癌、难以取出的或大的胆总管结石、慢性胰腺炎或胆管术后良性狭窄►胆管炎以及器械或造影剂接触胆系的临床黄疸病人，应该解除胆系梗阻►胆管分叉以下部位的梗阻，与肝门部梗阻相比，操作相对容易，ERCP医师对非肝门部位胆管梗阻支架放置成功率应大于80-90%插管狭窄扩张支架植入病人监护►血氧饱和度►心率►血压监测►对于镇静或麻醉下的病人尤为重要术后阶段►ERCP操作术后指导►操作记录►识别并记录并发症►病理追踪病人指导►包括饮食限制情况►是否可恢复术前用药►是否进行某些行为限制，如开车等►提醒病人可能会出现的并发症情况及应对措施内镜报告►检查日期、病人姓名、性别、年龄、内镜操作医师及助手、内镜型号以及采用的药物►内镜操作过程►内镜发现►术中取得的组织以及液体标本情况►内镜诊断►相关的X线照片以及内镜照片►介入治疗结果►并发症►下一步建议并发症►胰腺炎►出血►穿孔病理随访►验证诊断►改变或决定随后的治疗方案，比如是否需要再次内镜检查、以及是否需要手术治疗