再生障碍性贫血2015416

再生障碍性贫血血液科曾彦概述定义是一种获得性骨髓造血功能衰竭症。临床表现骨髓造血功能低下、全血细胞减少、贫血、出血、感染分型重型（SAA）、非重型（NSAA）国内：急性型（AAA）：重型再障-I型（SAA-I）慢性型（CAA）：重型再障-II型（SAA-II）、慢性型按病因分类先天性（遗传性）Fanconi(FA)贫血、家族性增生低下性贫血、胰功能不全性AA。后天性（获得性）–继发性（诱因明确）–原发性（诱因不明确）造血干细胞缺陷型造血微环境异常型免疫功能异常型流行病学•欧美：4.7-13.7/10万人口•日本：14.7-24.0/10万人口•中国：7.4/10万人口•老年人较高，男、女无明显差异病因病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19化学因素：药物：氯霉素类抗生素、磺胺类药物、抗肿瘤化疗药物苯杀虫剂放射因素发病机制造血干（祖）细胞内在的缺陷(种子）包括量和质的异常。CD34+↓其CD34+具有自我更新能力及长期培养启动能力的“类原始细胞”明显减少，造血干（祖）细胞集落形成能力↓，对造血生长因子（HGFS）反应差。造血微环境缺陷（土壤）造血细胞减少，脂肪化，静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死。骨髓基质细胞体外培养生长差，分泌的造血调控因子与正常人不同，基质细胞受损的AA做造血干细胞移植不易成功发病机制免疫异常（虫子）–骨髓淋巴细胞比例增多，T细胞亚群失衡，T辅助细胞I型、CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和γδTCR+T细胞比例增多，T细胞分泌的造血负调控因子（IL-2、IFN-γTNF）明显增多，骨髓细胞凋亡亢进，多数患者用免疫抑制治疗有效。–多数认为AA主要发病机制是免疫异常；造血微环境与造血干祖细胞量的改变是异常免疫损伤所致。临床表现贫血、出血、感染根据症状发生的急缓、贫血的严重程度可分为:1.重型再生障碍性贫血起病急，以感染和出血为主要表现，贫血呈进行性加重。2.慢性再生障碍性贫血起病及进展缓慢，以贫血为首发和主要表现，感染及出血较轻。实验室检查•血象–SAA：重度全血细胞减少，重度正细胞正色素性贫血，RC0.005，15×109/L，WBC2×109/L，N:0.5×109/L，L↑，BPC20×109/L。–NSAA：全血细胞↓•骨髓象–SAA：多部位增生重度减低，粒、红、巨明显减少，淋巴细胞及非造血细胞比例明显增高–NSAA：多部位增生减低，可见较多脂肪滴，粒、红、巨减少，淋、网、浆细胞比例增高•骨髓活检造血组织均减少：图片1、图片2再障血象（低倍镜）全血细胞减少，L↑再障骨髓象（低倍镜）骨髓非造血细胞明显增多，如网、浆、肥大细胞等再障骨髓象（油镜）以淋巴、组织嗜碱等非造血细胞增生为主骨髓活检（低倍镜）造血组织明显减少骨髓活检（高倍镜）以脂肪细胞为主发病机制检查CD4+细胞：CD8+细胞比值减少Th1：Th2型细胞比值增高CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和γδTCR+T细胞比例增高血清IL-2、IFN-、TNF水平增高骨髓细胞染色体核型正常骨髓铁染色示贮存铁增多，中性粒细胞碱性磷酸酶染色强阳性，溶血检查阴性诊断AA诊断标准–全血细胞减少，RET0.01，淋巴细胞↑–一般无肝、脾肿大–骨髓多部位增生减低（正常50%）或重度减低（正常25%），造血细胞减少，非造血细胞增多，骨髓小粒空虚（活检见造血组织均匀减少）–除外引起全血细胞减少的其他疾病AA分型诊断标准SAA-I（AAA）发病急、贫血进行性加重，常伴严重感染、出血。血象具备下述三项中二项：RET15×109/L；N0.5×109/L；PLT20×109/L。骨髓增生广泛重度减低。如N：0.2×109/L则为极重型再障AA分型诊断标准NSAA（CAA）指达不到SAA-I型诊断标准的AASAA-II型NSAA病情恶化，临床、血象、骨髓象达到SAA-I型的诊断标准。鉴别诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）骨髓增生异常综合征（MDS-RA）Fanconi贫血（FA）又称先天性AA自身抗体介导的全血细胞减少，如Evans综合征急性造血功能停滞急性白血病（AL）恶性组织细胞病鉴别诊断PNH1、相同点：①全血细胞↓②可呈骨髓增生低下③可无血红蛋白尿的发作2、不同点：①典型者有血红蛋白尿发作史②溶血试验阳性：ham（酸溶血试验）、cof（蛇毒因子溶血试验）、mclst（微量补体溶血敏感试验）③外周血或骨髓可发现CD55、CD59的细胞鉴别诊断MDS-RA1、相同点：①全血细胞↓②网织红可↓2、不同点：①病态造血②幼RBC糖原染色（+）③染色体核型异常鉴别诊断FA（Fanconianemia）又名先天性AA，是遗传性干细胞异常性疾病1、相同点：可全血细胞减少2、不同点：①伴发育异常；皮肤色素沉着,骨骼畸形,器官发育不全。②可发现Fanconi基因鉴别诊断自身抗体介导的全血细胞减少包含Evans综合征和免疫相关性全血细胞减少不同点：①前者成熟血细胞上有自身抗体,后者幼稚细胞有自身抗体②网织红不↑/↓③骨髓中易见到“红系造血岛”④T辅助细胞Ⅱ、CD5+B细胞增多,血清IL-4和IL-10增高⑤激素或丙球疗效较好鉴别诊断急性造血功能停滞1、相同点：与SAA-I相似2、不同点：①常在溶血.感染或接触某些毒物时发生②骨髓涂片尾部可见到巨大的原红细胞③积极支持治疗下,常于一个月内恢复鉴别诊断低增生性白血病1、相同点：全血细胞↓2、不同点：①骨髓的某种原始细胞（粒.淋或单）增多②染色体异常恶组1、相同点：全血细胞减少及其相应表现2、不同点：①非感染性高热②黄疸③骨髓中可找到异常组织细胞MDS-RA骨髓象红系等病态造血为主急性白血病骨髓象原始幼稚细胞增生恶性组织细胞病骨髓象可见异常组织细胞治疗支持治疗保护措施预防感染、防止出血、杜绝接触危险因素、心理护理对症治疗纠正贫血控制出血控制感染护肝治疗针对发病机制的治疗一、免疫治疗1、抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG），主要用于SAA，皮试马：ALG10～15mg/(kg.d)×5天免：ALG3～5mg/(kg.d)×5天注：静脉滴注ATG不宜太快，小剂量维持滴12～16小时，可与环胞素合成2、环胞素适应全部AA，6mg(kg.d)×1年注：使用时要个体化，及时调整剂量3、CD3单克隆抗体，麦考酚吗乙酯（MMF），环磷酰胺，甲泼尼龙等治疗SAA促造血治疗雄激素——适用于全部AA•司坦唑醇（康力龙）2mgtid.•十一丙酸睾酮（安雄）40～80mgtid.•达那唑0.2tid.•丙酸睾丸酮100mg肌注qd.造血生长因素——适用全部AA，特别是SAA•粒-单系集落刺激因素（GM-CSF）或粒系集落刺激因子（G-CSF）5ug/kg.d•促红细胞生成素（EPO）50～100u/(kg.d)造血干细胞移植•40岁，无感染及其他并发症预后及预防