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内蒙古医学院附属医院理论课教案（首页）学科名称儿科学授课时间2007年4月26日5.6节授课专业医学本科授课年级2003级教师姓名管京生教师职称教授（主任医师）教材名称《儿科学》出版社/版次人民卫生出版社/第六版教材主编杨锡强、易著文授课学时2学时授课题目（章，节）第十六章神经系统疾病第三节化脓性脑膜炎教学目的与要求：1、掌握化脑的临床表现、脑脊液改变的特点、诊断及治疗原则（重点为抗生素治疗）2、掌握化脓性脑膜炎、病毒性脑炎及结核性脑膜炎临床表现和脑脊液的区别。3、熟悉本病的致病菌和入侵途径4、熟悉本病的并发症和后遗症5、了解本病的病理教学重点：化脓性脑膜炎的临床表现、诊断、治疗原则。教学难点：化脓性脑膜炎发病机理参考资料：1、杨锡强，易著文主编.儿科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2004:459-463.2、胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学第7版.北京:人民卫生出版社,2002:912-926.3、左启华主编.小儿神经系统疾病.第2版.北京:人民卫生出版社,2002:577-584.内蒙古医学院附属医院理论课教案（续一）主要教学内容（讲课提纲）时间安排备注化脓性脑膜炎(purulentmeningitis，简称化脑)，系由各种化脓菌感染引起的脑膜炎症。小儿，尤其是婴幼儿较常见。临床以发热、呕吐、头痛及精神改变等症状、脑膜刺激症和脑脊液改变为特征。病因新生儿容易发生肠道革兰氏阴性杆菌脑膜炎，其中大肠杆菌占第一位，其次为变形杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌等;溶血性链球菌B组所致者国外较多。病理生理细菌抵达脑膜可通过多种途径，如外伤或手术直接接种，淋巴或血流播散等。由于小儿防御、免疫功能均较成人弱，病原菌容易通过血脑屏障到达脑膜引起化脑。婴幼儿的皮肤、粘膜、胃肠道以及新生儿的脐部也常是感染侵人门户。化脑也可是颅骨外伤、骨折的并发症，特别是那些涉及副鼻窦的骨折更可形成颅内与外界的直接通道，成为细菌侵人门户:此外，脑膜炎亦可见于有皮肤窦道或脑脊髓膜膨出患儿，此时颅内与外界相通，细菌可经此直接进人蛛网膜下腔。细菌是否人侵中枢神经系统与机体免疫功能状态和细菌数量、毒力有关。临床表现各种细菌所致化脑的临床表现大致相仿，可归纳为感染、颅压增高及脑膜刺激症状。其临床表现在很大程度上取决于患儿的年龄。年长儿与成人的临床表现相似。婴幼儿症状一般较隐匿或不典型。化脑发病急，有高热、头痛、呕吐、食欲不振及精神萎靡等症状。起病时神志一般清醒，病情进展可发生嗜睡、澹妄、惊厥和昏迷，严重者在24小时内即出现惊厥、昏迷。（2学时）(5分钟)(5分钟)（10分钟)（20分钟）（启发式或讨论式讲授并强调不同年龄患儿致病菌不同）（配合多媒体图解讲授，并强调为何1岁以下是化脑患病高峰）若未及时治疗，颈强直加重头后仰、背肌僵硬甚至角弓反张。当有呼吸节律不整及异常呼吸等中枢性呼吸衰竭症状，并伴瞳孔改变时，提示脑水肿严重已引起脑病。婴幼儿期化脑病急缓不一。由于前囟尚未闭合，骨缝可以裂开，而使颅内压增高及脑膜刺激症状出现较晚，临床表现不典型。新生儿特别是未成熟儿的临床表现显然不同.起病隐匿，常缺乏典型症状和体征。实验室检查1.血象白细胞总数及中性粒细胞明显增加贫血常见于流感杆菌脑膜炎。2.血培养早期、未用抗生素治疗者可得阳性结果。能帮助确定病原菌。3.咽培养分离出致病菌有参考价值。4.点涂片流脑患儿皮肤癖点涂片查见细菌阳性率叮达50%以上。5.脑脊液常规、涂片、生化及检菌。6.电子计算机x线断层摄相(CT)及核磁共振(MRI)诊断由于各种脑膜炎的致病微生物、临床经过、治疗方法与预后各不相同，临床上首先要区别是否为化脓性脑膜炎和确定细菌种类。对可疑者应早作腰穿检查脑脊液进一步。遇有以下情况应考虑有化脑可能:①病儿有呼吸道或其他感染，同时伴有神经系统症状。②有头皮、脊背中线的孔窦畸形、头颅创伤，同时伴有神经系统症状。③婴儿不明原因持续发热，经一般治疗无效。④婴幼儿初次高热伴惊厥，而不能用一般高热惊厥解释者，争取及早做脑脊液检查，以免延误诊断。新生儿及婴儿脑膜炎早期病原菌刚刚开始浸人脑膜，脑脊液变化可能不明显，高度怀疑时应隔一、二日后重复检查。7分钟10分钟（讨论式或启发式讲授年龄小于3个月的幼婴和新生儿化脑的不典型表现）（配合多媒体讲授脑脊液的特点并与病脑、结脑的脑脊液特点相鉴别）近年来脑脊液改变不典型的化脓性脑膜炎日渐增多，可表现为脑脊液常规、生化完全正常，或脑脊液细胞数轻度增加，分类以淋巴细胞为主，生化完全正常，但脑脊液培养获得致病菌而证实为化脑。鉴别诊断1.病毒性脑(脑膜)炎此病起病一般较急，脑脊液外观、生化、常规及病原学检测可鉴别。并应注意流行病学特点及临床特殊表现，以助鉴别。某些病毒脑炎早期，尤其是肠道病毒感染，脑脊液细胞总数可明显增高，且以多核自细胞为主，但糖量一般正常。2结核性脑膜炎起病多较缓慢，常先有l-2周全身不适的前驱症状。也有急骤起病者，尤其是患粟粒性结核的婴儿、，典型结核性脑膜炎脑脊液有典型改变。当脑脊液改变不典型时，应仔细询问患者有无结核接触史，检查身体其他部位是否存在结核病灶，进行结核菌素试验，在痰及胃液中寻找结核菌等以助诊断。必要时用脑脊液作结核菌培养及动物接种，3.真菌性脑膜炎临床表现、病程及脑脊液改变与结核性脑膜炎相似，起病缓慢症状更为隐匿，病程更长，病情可起伏加重，颅压增高，脑膜刺激症状可不明显，确诊靠脑脊液印度墨汁染色见到厚荚膜的发亮圆形菌体，在沙氏培养基上有新型隐球菌生长。并发症1、硬膜下积液2、颅高压3、脑室管膜炎4、脑积水5、脑性低钠6、其他10分钟10分钟治疗1.抗菌治疗治疗(1)病原菌尚未明确之前，可根据不同年龄、季节结合临床分析何种致病菌可能性大，选择1-2种有效抗生素。病原菌未确定的散发病例，尤其婴幼儿多选用三代头抱菌素，（2）脑脊液抗生素浓度应达有效杀菌浓度，因此要选择易于透过血脑屏障的抗生素。（3）抗生素使用的剂量要足够，至完成全部疗程均不减量。抗生素给药的方法也很重要，将抗生素每日总量分3一4次静脉给药，每次量可在1一2小时左右滴完，使药物浓度在血循环中形成几次高峰值，以利进人脑脊液，。（4)疗程及停药指征鉴于化脑是种严重中枢神经系统感染，其疗程应视病菌种类、病情轻重、有无合并症以及治疗反应而不同。停药指征完成疗程时症状消失、退热一周以上，脑脊液细胞数少于20x106/L且均为单核细胞，蛋白及糖量恢复正常。一般完全达到这此标准，少需8-10天，多则l月以上，平均2–3周左右。2.对症处理（1）控制惊厥。（2）减低颅内压:(3)抢救休克及DIC:(4}矫正脑性低钠血症:（5）治疗硬脑膜积液:4其他预防加强卫生宣传，加强水源、食品及粪便的管理。培养儿童卫生习惯，饭前便后洗手。对食物、食具、尿布、、玩具等要作好日常消毒工作。注意气候变化，避免过热和受凉。20分钟3分钟内蒙古医学院附属医院理论课教案（续二）教学内容说明备注教学手段及方法：理论课讲授，多媒体配合，多采用启发式和讨论式方法。启发式或讨论式具体内容：化脓性脑膜炎的临床表现及治疗原则多媒体教学内容安排：化脓性脑膜炎的临床表现、脑脊液改变的特点、诊断及治疗原则使用多媒体。双语授课安排关键词使用英语Purulentmeningitis化脓性脑膜炎Lumbarpuncture腰椎穿刺术Nuchalrigidity颈强直Brainedema脑水肿Brainhernia脑疝Subduraleffusion硬脑膜下积液Pathogenicorganisms致病微生物小结及课后思考题：小结1化脓性脑膜炎，系由各种化脓菌感染引起的脑膜炎症。小儿，尤其是婴幼儿较常见。临床以发热、呕吐、头痛及精神改变等症状、脑膜刺激症和脑脊液改变为特征。2化脑易并发硬脑膜下积液，脑室管膜液，脑积水，各种神经功能障碍等。3化脑的诊断有赖于脑脊液的检测。4化脑预后严重，故抗生素应选择对病原菌敏感，且能较高浓度透过血脑屏障的药物。急性期要静脉用药，做到用药早，剂量足和疗效够。思考题：1.化脓性脑膜炎的临床表现2.化脓性脑膜炎的诊断要点是什么？3.化脓性脑膜炎的治疗原则教研室审阅意见：教研室主任签名：年月日内蒙古医学院附属医院教学部制