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1目录一、医院行政管理制度1.关于医院行政总值班制度……………………………………12.关于节日工作的有关规定……………………………………33.关于医院行政会议制度………………………………………54.关于院长行政查房制度………………………………………85.关于中层管理干部请假规定…………………………………216.关于院内行文的规定…………………………………………227.关于公文处理的规定…………………………………………238.关于医院行文处理的规定……………………………………249.关于保密工作制度……………………………………………2510.关于中共中央、北京市委文件阅读和管理的实施细则……2911.关于卫生政务信息报送制度…………………………………3112.关于编写医院《大事记》规定………………………………3213.关于打印、复印文件材料的规定……………………………3314.关于客饭管理的规定…………………………………………3415.关于会议室管理制度…………………………………………3516.关于印章使用管理规定………………………………………3617.关于寻呼机管理使用的规定…………………………………37二、关于外事工作制度18.关于接待外宾参观工作的规定………………………………3919.关于邀请国外学者来院学术交流的规定……………………4120.外宾赠送礼品管理办法………………………………………4421.赠送外宾礼品管理办法………………………………………4522.公派出国人员管理规定………………………………………46附件：公派出国须知…………………………………………5023.关于出国人员办理政审的程序………………………………5124.关于授予外籍学者为我院客座教授、荣誉顾问的规定……522三、医院保密制度25.北京友谊医院档案综合管理办法……………………………5426.档案保密制度…………………………………………………5727.档案借阅制度…………………………………………………5828.档案预立卷制度………………………………………………5929.档案利用服务制度……………………………………………6030.文书档案归档的要求…………………………………………611关于院行政总值班制度为确保医院在日常8小时工作外，节假日、特别是夜间医疗、行政、后勤等方面工作正常进行，发现问题得以及时处理,医院设立由院领导带班和职能处室干部值班的行政总值班制度。一、院总值班有关问题的规定1、院行政总值班是医院行政管理的重要任务之一，值班人员在执行值班任务期间，是代表院长行使职权。为切实做好各方面的协调工作，保证医疗质量、方便患者就医，全院职工需密切配合，互相协作，共同完成值班任务。2、凡职能处室的干部，在职能处室工作6个月以上者，均应参加院总值班。3、凡参加院总值班的同志因公外出一个月以上不能值班者，应提前通知院办；因病一个月以上不能值班者须有职工保健室病情证明；凡妊娠7个月以上和分娩后一年之内可不参加院总值班。凡因临时性有事、有病不能值班者，原则上应由所在处室自行调配解决；有特殊情况不能值班者，本人提出书面申请，报院长批准。4、凡参加假日白班及每天夜总值班后，可补休1天；夜班者按规定补助夜餐费。凡夜间12时以后仍继续处理各种事务的，按半日加班处理。5、凡参加节日值班者，按规定领取加班费，不再给予补休。6、除院行政总值班人员外，保卫处、后勤管理中心同时安排有关值班人员。二、院总值班职责及要求:1、值班人员每天检查病房和急诊室重病人情况、病床使用、病房2秩序、家属陪住及医务人员服务态度、仪表仪容，在岗情况等。2、负责处理或协助有关科室联系会诊、转诊、组织抢救、处理医疗及各方面临时性的问题。如遇特殊情况和重大问题，应及时向带班领导请示报告，必要时向院长报告。3、18：00-次日8：00负责接听医院热线电话，并热情、仔细解答电话咨询问题。4、值班人员值班期间，要在值班室坚守岗位(电话63030055、8211、8217)，有事离开值班室时，需留一位值班人员在岗。5、值班人员应按时交接班，不能无故缺勤。值班后第二天上午8时参加早交班会，汇报值班的主要情况。需继续办理的事宜由相关职能处室接办并由院办负责协调、督促。节假日值班必须逐班交接。6、值班人员如有换班，需提前告知院办。3关于节日工作的有关规定为保证做好法定节假日的医疗、安全保卫工作，各部门、科室应做好下列工作:1、有关职能处室要按照院领导要求，在节前两周的院周会上向各科室提出节日期间工作要求和注意事项。2、各科主任、护士长负责安排好本科室节日值班人员及其它有关工作，于节前一周将临床、医技、后勤、行政以及重大抢救值班名单送交医务部，汇总报请主管院长审查后送报市卫生局办公室。将值班表送交院领导、医务部、保卫处、院总值班、急诊室、电话总机备查，医务部保留各科原始值班名单备查。3、医务部、护理部应做好下列工作:(1)检查督促各临床、医技科室做好节日急救的各项准备工作，并组织有关科室进行急救摸拟演习。(2)检查督促有关科室做好节日备药、备血，仪器、设备、氧气供应等工作。(3)做好节前病人的出院工作，留出必要的空床，以便节日期间收治危重病人。(4)了解住院病人动态和做好失去治疗信心、悲观厌世病人的思想工作，以防万一，并要求各病房召开工休座谈会。4、院领导率队进行节前安全大检查。保卫处负责检查全院各部门、科室节日期间防火、防盗工作的安排及落实情况，针对检查发现的不安全因素，与有关科室一起研究，采取有效措施以消除隐患，安排好防火值班人员。5、财务部门保证资金安全。46、后勤部门保证节日期间水、电、气暖、通讯、交通、环境美化、饮食及抢救用品供应。后勤管理中心或物业部门负责按国旗法规定做好升降旗工作。7、医工部负责对全院供冷暖设备、物流系统、家属区电视天线等进行检修，保证节日期间供应。8、基建处做好全院各项工程的安全、消防工作，安排好值班人员坚守岗位，消除隐患。9、院部办公室负责公布节日作息及探视时间的通知。10、节前一天有关职能处室，在早交班会上汇报节日工作准备情况。节后交班由总值班各班依次汇报节日期间工作情况。5关于医院行政会议制度一、院周会1、每周一下午1:30，二楼报告厅召开。2、参加人员:院领导、全体中层干部[临床、医技科室正副主任（包括亚科）、党支部书记、科护士长，职能处室正副处长，各行政管理部门、工会、团委负责人及其他部门负责人]，由院长主持。3、主要内容:部署工作，传达文件，通报情况，沟通信息。具体事项如下：（1）院领导部署工作，传达上级有关文件和医院决定。（2）通报医、教、研、防、人事、财务、后勤等各方面管理运行情况；通报医院重大活动安排和各职能处室牵头开展的全院性工作事项。（3）公布医院发展建设的各项措施，新制定的规章制度。（4）宣布干部任免决定。（5）定期（季度）进行医疗情况通报。（6）通报奖惩事项及处理决定。（7）临床医技科室介绍开展的新技术、新项目。（8）反馈医院综合及专项检查情况。（9）科室间沟通情况。4、会议的组织、记录及文档保存由院办负责。二、院办公会1、院长办公会召开时间：一般每周召开一次（周五上午9点），特殊情况可随时组织召开。每季度定期召开一次安全保卫工作专题院长办公会。2、院长办公会参加人员：院长、党委书记、副院长、副书记、工会主席、院长办公室主任、院长办公室档案员，与讨论议题有关的相关人员。63、院长办公会由院长召集和主持。4、需提交院长办公会讨论的问题，有关科室必须作好准备，认真填写议题内容，拟定解决措施和办法，并经过主管院长同意，在开会的两天前交院办公室，由院办公室主任汇集后送交院长确定议题。未列入议题的事项，会上不作讨论。5、院长办公会研究处理的事项主要有：贯彻落实上级指示的具体措施；院党委提出的重要问题；医院长远发展规划，年度工作计划及重要工作的实施方案；医疗、教学、科研、行政、后勤等工作的重要改革措施及实施办法；机构设置调整和一般人员调配；医院分级管理工作的重大问题；医院基本建设的重大问题；医院经费的预决算和开支计划；医院公派出国的审批；1万元以上医疗设备的引进、5万元以上的计划外开支；对职工的奖惩、奖金分配方案；重大活动的接待安排；重大工作计划的执行情况和工作总结；安全保卫的重要问题；其他重要工作。6、对会议决定的问题，须明确主办单位和协办单位。院长办公室协助院长了解决议执行情况和催办有关事项，并把办理情况及时向院长汇报。7、院长办公室档案员认真作好记录并妥善保管会议记录，形成会议纪要并存档。有关决定下发相关科室贯彻执行。三、早会1、每天上午8时。参加人员:院领导、院行政总值班人员、医务部、护理部、院办、后勤管理中心、保卫处、疾控处负责人。每周二、五为大交班，各职能处室负责人及干部参加。由院长或业务副院长主持。2、内容:（1）听取院行政总值班人员汇报值班期间的主要情况及发现的7问题。（2）院领导对交班汇报的问题安排解决。（3）院领导布置有关临时性工作。（4）及时传达上级有关精神，通报院内有关情况。8关于院长行政查房制度一、目的l、为进一步提高医疗质量，及时发现、解决科室工作中存在的问题，本着“高效、务实、解困的目的，特制定本制度。2、院长查房时间：定为每季度组织1次。二、院长查房的准备(一)院办根据院长的指示，安排时间，通知被检科室，并指导被检科室按以下提纲准备汇报：1、本科床位分布情况。2、主要收治病种。3、工作人员结构。4、各项医疗指标完成情况(列表说明)。对未完成的指标进行分析。5、病死率、治愈率、抢救成功率、I类伤口甲级愈合率等。6、住院难的问题结症在何处。7、科研方面目前进行着哪些工作，需要医院给予哪些支持。8、人才具体培养计划。9、自我评估：贵科处于全国、全市什么地位?依据是什么?贵科目前的主要不足是什么?10、今后的打算，阶段目标?11、对医务处提出的一些问题作相应的准备。12、贵科目前有哪些问题需要医院协调解决。(二)院办通知职能处室院长查房时间，职能处室接到通知后要对被检查科室1年来的情况进行回顾，院长查房时帮助科室分析并提出意9见和建议。三、院长查房需要参加的人员：1、院长2、职能处室有关领导：院办、党办、人事处、医务部、护理部、科研办、经管办、教育处、后勤管理中心、病案科、感染管理科。3、医务处工作人员4、接受检查的科室核心组成员及科室相关人员(包括实习生、进修生)四、院长查房的程序(一)观摩主任查房：准备1例典型病人进行查房。要求：1、准备完善2、住院医师报告病历：熟练、与主任有交流3、查房能提出目前国内外的新进展(二)主任汇报科室工作(三)根据被检查科室1年来的情况，各职能部门向其提出针对性意见及建议(四)院长对主任查房、科室工作进行点评，并切实解决科室中提出的问题。(五)职能处室对院长查房质量进行点评五、院长查房要求各职能处室提出的评价标准(一)医务处l、对主任查房情况进行点评2、主要医疗指标的完成情况及初步分析：周转次数、使用率、平均住院日、103、既往病历检查的汇总情况、运行中病历的检查情况4、检查科室的几个本及记录情况(1)疑难、危重病人讨论本(2)死亡讨论本(3)主任查房本(4)差错事故本(5)术前讨论本(6)科室质量管理小组记录本5、评价科室三级查房情况6、科室医疗纠纷的情况概括11临床科室综合质量检查考核表日期科室考核分类考核项目考核内容分值考核分数手术非手术1、在岗情况一线在岗情况根据值班表考核在岗情况22呼叫二线情况3分钟回答，10分钟到位112、查各种记录本质量管理记录本有无，项目齐全22有无改进措施22科室培训记录本有无，项目齐全22疑难危重病历讨论本有无，项目齐全22主任查房本有无，项目齐全22死亡讨论本有无，项目齐全12死亡讨论时间应在1周内差错事故本有无，项目齐全22术前讨论有无，项目齐全20节假日交班本有无，项目齐全223、抽查运行中病历书写规范符合病历书写规范22完成的及时性按要求时限完成各项书写44三级查房体现三级查房情况22上级签字上级查房意见有签字11知情同意书情况手术、特殊治疗、自费药