下咽癌放疗

下咽癌Hypopharygealcarcinoma咽部解剖咽（Pharynx)：消化道和呼吸道的通道上宽下窄、前后略扁的漏斗形肌性管道上起于颅底，下在环状软骨水平连于食管位于第1~6颈椎前面，长约12cm分为鼻咽、口咽和下咽三部前壁不完整，鼻咽前方鼻腔，口腔前方口咽，下咽前方喉咽部解剖鼻咽：咽的上部，起于颅底，止于软腭游离缘，位于鼻腔后方口咽：起于软腭游离缘，止于会厌上缘，是鼻咽的延续，下通下咽，前方是口腔下咽：咽的最下部，起于会厌上缘水平，在第6颈椎与食管相连1.下咽是口咽的延续部分，位于喉的后方及两侧，与颈段食管相连2.下咽始于咽会厌皱襞，终于环状软骨下缘，相当于第三至第六颈椎水平3.下咽分为三个区域：梨状窝区、环后区、咽后壁区下咽解剖1.位于喉的侧面，左右各一，形同导致长梨状陷窝2.上至咽会厌皱襞，下至食管入口，内临杓会厌皱襞、杓状软骨、环状软骨，外临甲状软骨3.三个壁：前壁、内侧壁、外侧壁。内侧壁有杓会厌皱襞和喉侧壁组成，前壁、外侧壁由甲状软骨板构成，后方开放梨状窝区解剖1.环后区即环状软骨后缘的区域，也就是喉后方区域2.上至杓会厌皱襞，下至环状软骨下缘，外临梨状窝环后区解剖1.环后区即环状软骨后缘的区域，也就是喉后方区域2.上至杓会厌皱襞，下至环状软骨下缘，外临梨状窝咽后壁区解剖下咽解剖下咽解剖下咽解剖下咽解剖下咽解剖下咽淋巴结引流下咽有丰富的淋巴网，其淋巴引流主要通过甲状舌骨膜至颈内静脉淋巴链，少数可到颈后淋巴结，甚至是锁骨上区同侧颈静脉二腹肌淋巴结是最常见的转移部位，其次为中颈部静脉淋巴结链，脊副链淋巴结和咽后淋巴结，对侧颌下腺区域是最常见的对侧转移区域下咽下部如环后区、梨状窝顶部还可随喉返神经引流至气管旁、食管旁和锁骨上淋巴结咽后壁区淋巴结引流一个显著的特点是与咽后间隙的Rouviere淋巴结及咽侧间隙淋巴结相互贯通下咽淋巴结引流小结：下咽解剖特点解剖分区：梨状窝区、咽后壁区、环后区相邻器官：是口咽的延续，位于喉的后方及两侧，上至会厌游离缘，下至环状软骨水平与颈段食管相连周围屏障：下咽壁有粘膜、纤维筋膜、肌肉和疏松的结缔组织构成，厚度不足1cm淋巴引流：淋巴网丰富，上可至Rouviere淋巴结，下可至气管旁、食管旁、锁骨上淋巴结下咽癌临床特征定义：原发于下咽的恶性上皮来源肿瘤发病：少见，占头颈肿瘤0.8%~1.5%，占全身恶性肿瘤0.25%病因：烟酒过量、营养素缺乏（胡萝卜素缺乏和缺铁性贫血）性别：男女比例2~3:1年龄：60-65岁部位：梨状窝60%-70%，咽后壁25-30%，环后区5%转移：初治时20%局限，50%-70%淋巴结转移，10%-20%远处转移病理类型：下咽癌约95%以上为鳞癌分化程度：分化程度低，咽后壁区下咽癌分化程度最低，其次是梨状窝，环后区分化相对较好生长方式：80%以上沿粘膜和粘膜下浸润性生长，易侵犯口咽、喉、食管，甚至累及鼻咽和咽旁间隙；20%以下膨胀性生长下咽癌病理特征下咽癌T分期（AJCC）•T1：肿瘤局限于下咽的一个解剖部位，且肿瘤的最大直径≤2cm•T2：肿瘤侵犯下咽部一个以上解剖部位或邻近组织，或肿瘤的最大直径≤2cm，而4cm，不伴半喉固定•T3：肿瘤最大直径4cm，或伴半喉固定•T4a：肿瘤侵犯甲状软骨/环状软骨、舌骨、甲状腺、食管或中央隔软组织•T4b：肿瘤侵犯椎前筋膜，保绕颈动脉，或累及纵隔结构下咽癌N分期（AJCC）•Nx：区域淋巴结情况不能评价•N0：无区域淋巴结转移•N1：同侧单个淋巴结转移，最大直径≤3cm•N2：•N2a：同侧单个淋巴结转移，最大径3cm但≤6cm•N2b：同侧多个淋巴结转移，最大径均≤6cm•N2c：双侧/对侧淋巴结转移，最大径均≤6cm•N3：转移淋巴结的最大直径6cm下咽癌临床分期•0期TisN0M0•Ⅰ期T1N0M0•Ⅱ期T2N0M0•Ⅲ期T3N0M0T1-3N1M0•ⅣA期T4aN0-1M0T1-4aN2M0•ⅣB期T4bN0-3M0T1-4N3M0•ⅣC期T1-4N0-3M1下咽癌分期治疗目的：提高局控率，尽可能保留器官功能治疗原则：局部早期：放疗与手术疗效相似，但是能保留器官功能，进行淋巴结预防照射，应为首选局部晚期：手术+放疗的综合治疗模式远处转移：以化疗为主的全身治疗下咽癌治疗原则1.T1-2N0，首选根治性放疗2.T3-4N0-1，术前同步放化疗，50Gy达CR，继续完成根治性放疗，否则手术挽救治疗3.术后患者伴高危因素：切缘边界不够（5mm），切缘阳性，淋巴结3cm，多个阳性淋巴结，淋巴结包膜外侵犯，周围神经受侵，需要进行术后放疗4.对N2-3患者，如果术前放疗，无论淋巴结反应如何，均需行颈部淋巴结清扫5.不能手术者行姑息性放疗，少数患者肿瘤缩小后可以手术6.术后复发进行姑息性放疗7.低分化癌或未分化癌，首先放疗，对于肿瘤残存，可进行手术切除下咽癌放射治疗适应症1.照射野：两侧面颈野对穿照射+下颈锁骨上野垂直照射2.照射范围：包括整个咽侧间隙、口咽、下咽、喉、颈段食管入口，以及咽后、上、中、下颈部、锁上淋巴结引流区3.面颈野范围上界：一般至颅底下界：颈段食管入口，环状软骨下缘水平后界：淋巴结阴性，置于颈椎棘突位置；淋巴结阳性，后界后移包括整个后颈部淋巴结下咽癌常规放射1.放疗剂量：术前50Gy，术后预防50Gy，高危区60Gy，术后残存者，加量至66-70Gy。单纯放疗肿瘤区域70-76Gy2.淋巴结引流区：包括颌下淋巴结（ⅠB），Ⅱ-Ⅳ区淋巴结，咽喉淋巴结3.靶区定义：根据原发灶T分期和淋巴结转移N分期，设定高位区（CTV1），中危区（CTV2），淋巴结阴性T早期，对侧下颈可以设为低危区（CTV3）4.根治性放疗靶区范围：CTV1包括大体肿瘤（原发灶和淋巴结）以及邻近亚临床区域；CTV2包含颈部预防区域5.术后放疗靶区范围：CTV1包括残存肿瘤及邻近区域，肿瘤或淋巴结包膜外侵犯的手术野，CTV2包含颈部预防区域下咽癌调强放疗一般情况：男性，70岁诊断：右侧梨状窝低分化鳞癌cT4aN0M0侵犯范围：侵及环后区、声门上区、口咽以及喉外软组织治疗方案：IMRT放疗联合西妥昔单抗治疗靶区与剂量：GTV包括内镜和影像学显示肿瘤，69.96Gy/33FCTV1包括全喉、喉旁间隙、喉周软骨、上中颈部淋巴结（Ⅱ、Ⅲ区），上界颈1上缘，下界环状软骨下缘，60.06Gy/33FCTV2包括双侧下颈锁骨上淋巴结引流区，50.96Gy/33F下咽癌单纯放疗病例一、下咽癌单纯放疗病例一、下咽癌单纯放疗病例一、下咽癌单纯放疗病例左侧：三维层面显示靶区右侧：靶区剂量分布二、下咽癌术前放疗病例一般情况：男性，60岁诊断：右侧梨状窝中分化鳞癌cT4aN2cM0侵犯范围：侵及右侧梨状窝、环后区、喉、口咽、甲状软骨、颈部软组织、双侧多发淋巴结转移治疗方案：IMRT术前放疗+顺铂同步化疗靶区与剂量：GTVp包括内镜和影像学显示肿瘤，69.96Gy/33FGTVnd包括阳性淋巴结，69.96Gy/33FCTV1包括全喉、喉旁间隙、喉周软骨、右侧全颈（Ⅱ-Ⅳ区）以及左侧上中颈（Ⅱ、Ⅲ区），60.06Gy/33FCTV2包括左侧下颈锁骨上，50.96Gy/33F二、下咽癌术前放疗病例二、下咽癌术前放疗病例三、下咽癌术后放疗病例一般情况：男性，48岁诊断：下咽环后区中分化鳞癌pT4N2M0侵犯范围：侵及右侧梨状窝、环后区、喉、口咽、甲状软骨、颈部软组织、食管多发癌、双侧多发淋巴结转移治疗方案：手术+IMRT术后放疗靶区与剂量：因胃代食管，不能耐受较高剂量放疗，仅设计一个CTV靶区，包括术前全喉、下咽、颈部淋巴结引流区，上界位于颈1横突水平，下颈位于锁骨下缘，剂量54Gy/27F三、下咽癌术后放疗病例三、下咽癌术后放疗病例下咽癌放疗副反应急性放疗反应：1.急性黏膜炎：放疗20Gy左右发生2.口腔干燥、味觉障碍：味觉一般在6-18月内恢复，口干很难恢复至正常水平3.喉及颜面水肿：放疗后6个月消退，超过6个月，喉水肿不消退者，警惕肿瘤残存或复发4.放射性皮炎下咽癌放疗副反应放疗晚期损伤：1.喉软骨坏死、软组织坏死：2%-4%2.严重喉水肿需要紧急气管切开：1%-6%3.皮肤纤维化：11%4.吞咽困难需要胃造瘘：单纯放疗2%-7%，术后放疗16%5.放疗相关死亡：单纯放疗死亡率1%-3%，单纯放疗后手术挽救死亡率5%-6%38Thanksforyourattention!CancercenterUnionhospitalTongjimedicalcollegeHuazhongUniversityofScienceandTechnology